索取号：QF2306000-2013-001 发文字号：青金府〔2013〕1号 发文日期：2013年1月8日

各基层单位：

        现将区卫生局《关于进一步完善本区新型农村合作医疗制度的实施意见》转发给你们，请认真遵照执行。

        2013年1月7日

关于进一步完善本区新型农村        合作医疗制度的实施意见

        根据国家、上海市深化医药卫生体制改革的重点任务和要求，深入贯彻落实《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》（沪卫基层〔2012〕3号）和《关于本市小城镇疾病医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知》（沪府办发〔2012〕45号）、《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》（沪医保〔2005〕114号）、《关于青浦区新型农村合作医疗基金总额预算管理实施方案（试行）的通知》（青府办发〔2012〕97号）等文件精神，进一步巩固和完善我区新型农村合作医疗制度，提高我区农村居民的医疗保障水平及本区小城镇医疗保险参保人员（以下简称镇保人员）的门急诊医疗待遇，现就我区合作医疗制度的实施提出以下意见：

        一、指导思想

        以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实上海市医改实施意见和实施方案，强化政府领导，进一步加大政府投入和补偿力度，加强基金监管，坚持逐级转诊、合理诊疗，逐步缩小城乡差距，切实保障参合农民享有基本医疗。实现人人公平享有基本医疗卫生服务，为推进社会主义新农村建设作出新的贡献。

        二、工作目标

        围绕深化医改为中心，实现城乡医疗保障均衡发展，做到筹标准、补偿政策、监管要求“三统一”；强化区、镇二级政府的责任，完善基金区级统筹和根据保障目标筹资的机制；加大新农合基金监管力度，优化新农合补偿政策，提高新农合保障水平，住院政策范围内补偿比例平均达到75%，补偿最高限额不低于上年辖区农村居民家庭人均可支配收入的6倍。

        三、工作任务

        （一）参合对象

        1.本区农业人口中无任何医疗保障的农民以家庭为单位参加新农合。

        2.2012年7月1日前已参加“镇保”的人员，可自愿选择参加新农合，只享受新农合普通门急诊医疗待遇。

        （二）投保时间和方法

        投保时以家庭为单位按家庭实际人数参加，镇保人员在原户籍（指当时进镇保时的户籍所在地）所在地参加合作医疗保险，实现全区合作医疗全覆盖，应保尽保。

        参加合作医疗的人员，于每年度11月30日之前主动向当地村委会提出下年度参保申请，并缴纳个人投保资金，由当地村委会统一汇总后交镇（街道）合管办审核，各镇在每年度12月20日前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。

        （三）统筹基金筹集标准

        新农合统筹基金由个人缴费、集体扶持资金和政府补贴资金组成。依据《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》（沪财社〔2009〕22号）文件规定，综合区上年度基金收支情况，按照收支平衡，略有结余的原则，做好基金预算编制，并依据预算基金总额，核定人均筹资标准，按筹资渠道分摊。

        1.个人筹资基金

        （1）参合农民按统计局公布上一年本区农村居民家庭人均可支配收入的2%标准缴纳。2013年个人缴费定为300元。

        （2）选择参加新农合的镇保人员个人缴费标准，根据沪医保〔2005〕114号文件规定，按照每年度合作医疗人均实际筹资水平（包括个人缴费、政府补贴）的50％计，镇保资金筹集后由区财政局单设账户核算。2013年个人缴费定为600元，费用由参保者现金缴付。

        （3）残疾人参加合作医疗，执行青府发〔2004〕162号文件精神由政府出资；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

        （4）参保者享受门急诊等医疗保险待遇的适用年度为自然年度（1月1日～12月31日）。对中途参保者按年度标准缴费。

        2.政府补贴资金

        （1）区、镇二级政府承担预算筹资总额中除个人缴纳的部分，补贴资金区、镇二级政府各承担50%。2013年农民区、镇二级财政各投入650元/人。镇保区、镇二级财政各投入450元/人。

        （2）新农合统筹基金的筹集要建立逐年增长机制，人均筹资标准每年以不低于10%的比例逐年递增。在按规定使用管理资金的基础上，如发生年度基金缺额，通过追加预算方式由区、镇二级财政各承担50%全额补贴。

        （3）新农合统筹基金个人筹集资金应在当年3月底前转入区财政新农合基金专户，集体扶持与镇政府补贴资金应在当年6月底前转入区财政新农合基金专户，区政府补贴资金按照预算数转入区财政新农合基金专户。

        （四）新农合统筹基金使用范围

        按照财社〔2008〕8号文的要求，新农合统筹基金筹资总额的85%用于基本医疗补偿，5%作为大病减贫补助基金用于大病减负，10%风险基金用于当年基金透支和突发意外情况的应急。使用范围为：

        1.普通门急诊医疗费用报销。

        2.住院（门诊大病）医药费用报销。

        3.合作医疗减负（二次补偿）。

        （五）新农合统筹基金补偿标准

        新农合实行区内定点医疗制度，报销项目：原则上参照《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定执行。自费项目一律不得报销。新农合统筹基金门急诊补偿设置自负段。

        1.普通门急诊报销比例

        参合农民在区内村卫生室就诊报销80%，社区卫生服务中心就诊报销70%，二级医疗机构就诊报销60%，三级医疗机构就诊报销50%。门急诊医药费封顶线5000元。

        门急诊采用“起付段”+“自负段”+“统筹段”的补偿模式。参合农民在自负段内的门急诊医疗费用由个人负担,其余段的门急诊费用，属于新农合支付范围内的，由新农合基金按规定比例报销。

        2013年“起付段”设置为新农合实报额，标准300元，“自负段”标准200元。

        2.住院（门诊大病）报销比例

        参合农民在区内定点医疗机构住院，社区卫生服务中心报销80%；二级医疗机构住院报销75%；三级医疗机构住院报销50%。封顶线为上年区农村居民家庭人均可支配收入6倍。（8万元）

        3.门诊大病

        尿毒症病人血透，血友病、慢性粒细胞白血病及癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，重症精神病人的门诊、急诊医疗费列入住院报销范围。

        4.合作医疗减负（二次补偿）

        参合农民住院（门诊大病）医药费用经新农合统筹基金报销后，政策范围内医疗费用个人自负超过上年度全区农村居民家庭人均可支配收入50%的部分，按70%比例进行减负；对经民政、残联等部门确认的低保户、五保户、残疾人可在此基础上再提高20个百分点，给予90%补偿。

        （六）就诊报销程序

        在区内各定点医疗机构就诊者，通过“医卡通”按标准进行实时结算，除急诊外，对未经医疗机构转诊和辖区新农合经办机构审核备案的参合患者按照原补偿比例的50%结报。

        在区外社区卫生服务中心及二级医院非定点医疗机构就诊的（必须是城镇医保约定的医疗机构）参照同级医院减半报销。

        由定点三级医院转往非定点医疗机构住院就诊的费用（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构），参照三级医疗机构报销。

        继续实行住院登记制度。即住院病人入院前或入院后一周之内需到所在镇（街道）合作医疗管理办公室办理住院登记手续。报销时凭住院登记证明进行报销。使用医卡通的人员住院后，所在镇（街道）合作医疗管理办公室，需在二个工作日办理住院登记审核手续。

        医卡通开通后，必须运用医卡通进行实时结算，如需到尚未开通医卡通的定点医疗机构就医（如三级医院就医）的，费用报销需持相关有效证件[农民社保卡（镇保人员金康卡）、身份证、门急诊费用原始发票、住院明细清单、病史卡等]到就近地的镇、街道合作医疗结报窗口进行报销。门急诊及住院医疗发票复印件不得报销。

        （七）严格执行基本药物制度

        对“国家基本药物”和“上海市补充药物”目录外的药品，按照原补偿比例下降10个百分点结报，体现基本药物报销比例高于

        非基本药物的医改要求。自费药品一律不得报销。

        发挥中医药优势，对在村卫生室及社区卫生服务中心运用中医适宜技术（限针灸、推拿、拔罐三个项目）和中医中草药治疗的，分别在原补偿比例上提高2到5个百分点。

        （八）继续实行定点医疗机构就医制度

        1.本区内的所有社区卫生服务中心、村卫生室。

        2.本区内二级医疗机构5所：中山医院青浦分院、中医医院、精神卫生中心、朱家角人民医院、妇幼保健所。

        3.本市三级医疗机构29所：

        第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

        上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉科医院。

        上海交通大学附属仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。

        第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。

        上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

        4.社会办公益医院1所：

        上海远大心胸医院

        本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

        四、开展健康体检服务

        为上一年度未使用过合作医疗资金的农民，安排常规性体检，标准每人100元。体检项目：内科、外科、眼科、血压、X光、B超（肝、胆、脾、肾等）、心电图、化验（血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能）。

        五、相关保障措施

        （一）加强部门合作，进一步推动新农合支付方式改革

        为认真贯彻落实《关于推进落实新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）精神，进一步深入推进本区医改工作，以提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行为根本出发点和落脚点，继续开展新农合“总额预算管理”的支付方式改革试行工作，进一步降低参合农民医疗费用支出，提高参合人员受益水平，确保新农合统筹基金高效平衡运行。同时，继续探索以家庭医生责任制为基础的慢性病病人使用基本药物的门诊补偿机制改革。在对金泽镇地区部分慢性病开展按人头总额预付试点的基础上，逐步加以完善和推广，充分发挥社区卫生服务中心作为参合农民健康管理和新农合基金管理双重“守门人”的作用，给慢性病病人更大的实惠。

        （二）加强新农合基金管理，促进新农合健康发展

        认真执行市财政局下发《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》（沪财社〔2009〕22号）文件精神，本区新农合基金（包括镇保参合人员筹集资金）实施全区统筹，财政专户专项存储、专款专用、封闭运行，并做好基金年度审计工作。规范票据管理、现金管理和资金划拨流程，杜绝出借挪用。

        （三）开展定期公示和审计、考核制度

        坚持医疗费用报销补偿情况实行公示制，区、镇（街道）合作医疗管理办采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

        农村合作医疗资金实行定期审计制度，区、镇（街道）审计部门（区两年一次，镇、街道一年一次），对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合管委报告审计情况。

        建立对各镇（街道）定期考核制度，依据考核结果进行奖励，经费来源列入财政预算。

        （四）加强新农合定点医疗机构监管

        加强对新农合定点医疗机构的监督管理，完善定点医疗机构服务契约化管理和动态管理机制，在对医疗机构实行总额预算管理中，将控制新农合医疗费用不合理增长作为重要指标纳入监管考核指标。同时，强化定点医疗机构内部管理，规范新农合病人自费药品和医用材料的使用，实施自费药品和医用材料使用事先告知制度，征得病人或家属书面同意，杜绝乱收费、分解收费等行为。进一步规范定点医院医疗行为，切实做好对病人“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”。

        （五）加快推进新农合信息化建设

        严格按照市卫生局信息建设规划，进一步推进新农合信息化建设，确保我区与市级合作医疗信息系统数据交换的互联互通，不断完善新农合实时结算功能，为参合农民为提供更便捷、优质的服务。

        （六）强化社会监督

        畅通群众举报、投诉渠道，对冒用、伪造、有偿转让或出借新农合凭证及变卖药品的行为，一经查实，实行冻结农保卡，并追回流失的基金。情节严重，构成犯罪的，取消新农合参保资格并移交司法部门处理。

        六、本实施方案自2013年1月1日起实行。

        青浦区卫生局

        2012年12月