各村、居委会：

根据青府发[2008]3号文件精神，为了进一步巩固和完善我区农村合作医疗制度，提高我镇农村居民的医疗保障水平，逐步缩小城乡、区域、人群之间的医疗保障差距，大力宣传我镇新型农村合作医疗政策，增强农村居民投保意识，转变投保观念，做到应保人员人人参保，切实减轻农民医疗负担，现结合我镇实际提出如下实施意见：

一、投保对象

（一）本镇内具有本市户籍、无医疗保障的农村居民。以户为单位，按户实际人数参加，实行一村一册、一人一就诊记录册。

（二）已结婚登记婚入本镇的外籍人员。

（三）实现全区合作医疗全覆盖、应保尽保。

（四）婴幼儿、中小学生按《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007 〕44 号）、《上海市人民政府办公厅关于上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法的通知》（沪府办发〔2006〕27 号）等文件精神执行，不参加农村合作医疗保险。

二、参保手续

2008 年参加合作医疗的人员，于文件实施之日起一个月内主动向当地村（居）委会提出申请，并缴纳个人投保资金，由当地村（ 居）委会统一汇总后交镇合管办审核，逾期申请不予受理。春节前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作，3月份准备开机结报。

三、稳步提高合作医疗筹资水平

根据上海市人民政府有关文件精神，2008 年青浦区农村合作医疗人均筹资达到550 元的水平。实行“个人缴费、政府扶持、企业、社会多方相结合”的筹资机制。

（一）个人缴费水平不低于区统计部门公布的上年度当地农民人均纯收入的2.0%，人均缴费达到180 元。

（二）残疾人参加合作医疗，执行青府发〔2004〕162 号文件精神，由政府托底；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

（三）政府扶持，区、镇财政按上年12 月底农业人口统计数每人每年各65 元的标准，于本年度6 月30 日之前统一划入区合管中心专户。

（四）企业筹资为农民人均240 元，由财政部门负责归集。

四、提高合作医疗保障水平

2008 年起在规范操作的基础上，扩大报销范围，提高报销标准，统筹资金严格执行区合作医疗实施意见，同时门、急诊经费报销发生困难时向区合作医疗管理办公室提出申请。

（一）门诊报销

1、报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

2、报销比例：村卫生室、社区卫生服务中心报销80 %;二级医院报销50%；三级医院报销30 %。

3、同级非合作医疗定点医疗机构（必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用减半报销。

（二）住院报销

1、报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

2 、住院及大病实行全区统筹，封顶报销6 万元。报销比例参照下表：

可报金额	分段、分级报销比例
	镇（街道）社区卫生服务中心	本区二级定点医疗机构	本市三级定点医疗机构
5000 元以下	60%	50%
5000－2 万元	65%	55%
2 万－3万元	70%	60%
3 万－4万元	70%	75%	65%
4 万－5万元	80%	70%
5 万元以上	85%	75%

3、门诊大病：尿毒症病人血透、癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，精神病人的门诊、急诊医疗费列入住院报销范围。

4、由同级非定点医疗机构或定点医疗机构转往非定点医疗机构（必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用减半报销。

5、个人购买商业保险的投保者，凭保单及原始发票、出院小结、用药清单到镇合管办办理报销手续；外伤发票由户口所在地单位出具证明、个人写明事情经过，经合管办调查核实后方可办理报销。

6、优抚对象及家属半老保凭民政部门、对方单位出具已报证明，扣除已报额后进行复印件报销。

五、加强合作医疗工作的监督和管理

1、个人统筹金由镇合管办负责管理，用于门诊报销，住院基金由区合管办负责管理，做到专款专用，专款储存。

2、基金使用上由上级主管部门每月进行一次检查，审计部门每年不少于一次审计，把审计情况及时公布，接受社会监督。

3、投保条件、收费标准、报销细则、定点医院以书面形式通知到每家每户，做到家喻户晓，人人明白合作医疗保险政策。

六、不予报销范围

1、医保规定的自费项目（即不属于医保报销范围）。

2、交通事故、人为造成的伤害、工伤、职业病、美容、矫形、镶牙、健康检查所发生的医疗费及药费。

3、人工安装人体各部位的器械所发生的医疗费用。

七、加大大病帮困补助力度

以当年合作医疗资金收支平稳为原则，对家庭总收入不足2 万元65 岁以上的老年农民、贫困户、残疾人及其他大病病人享受大病统筹报销后，个人可报销费用超出2 万元以上的再按一定比例分段补助，补助最高标准为2 万元（救助范围重点考虑转让土地经营权的65 周岁以上老年农民、贫困低收入和残疾人群）。

大病帮困补助标准：可报金额2 万元以上－3万元补助3000 元；3万元以上－4万元补助5000 元；4万元以上－5万元补助7000 元；5 万元以上－6万元补助9000 元；6 万元以上－7万元补助11000 元；7 万元以上－8万元补助13000 元；8 万元以上－9 万元补助15000 元；9 万元以上－10万元补助17000 元；10 万元以上补助20000 元。

八、免费为60 岁以上老年人开展健康体检服务

每二年安排一次60 岁以上参加合作医疗的农民免费常规性体检，体检经费列入合作医疗支付范围，费用每人100 元。镇、街道合作医疗管理办公室负责统计符合免费体检条件的农民人数和发放免费体检通知单。体检工作由各社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农民自我保健意识，促进农民形成科学、文明、健康的生活方式。

体检项目：内科、外科、眼科、X光、心电图、B超（肝、胆、脾、肾）、化验（血糖、肝功能、肾功能、甘油三脂、胆固醇）。

九、完善特种大病保险基金

（一）特种大病保险参保对象

凡本区参加农村合作医疗享受住院补偿的对象均可参加特种大病保险。

（二）特种大病筹资方式

参加合作医疗的农民个人交纳10 元/人，区财政投入10 元/ 人，合作医疗基金投入10 元/ 人，建立特种大病救助基金。

（三）承担特种大病保险范围

尿毒症、白血病、恶性肿瘤，肝、肾、骨髓移植及移植后抗排异诊治所发生的医疗费用。

（四）特种大病保险报销标准

参加合作医疗又参加特种大病患上述三类疾病的新发病人，在享受合作医疗报销6 万元封顶的基础上，其自负医疗费用的可报部分，再享受特种大病保险。10 万元以下报销70%;10 万元以上－15万元报销80%；15 万元以上－20万元报销90%；20 万元以上－50 万元报销100%。

十、本合作医疗保险意见自2008年1月1日起施行

十一、就医定点医疗机构

（一）所在镇（街道）的村卫生室、社区卫生服务中心。

（二）本区内二级医疗机构5 所

中山医院青浦分院、朱家角人民医院、区中医医院、区精神卫生中心、区妇幼保健所。

（三）本市三级医疗机构29 所

第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉医院。

上海第二医科大学附属仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心。

上海交通大学附属第一人民医院。

第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。

上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

特此通知。

                                                                         

                                                                                                                                                     练塘镇人民政府

                                                       二○○八年一月十五日