各村、企事业单位：

为了进一步做好我镇农村合作医疗保险工作，农民享受基本医疗保障的权益得到进一步巩固，减轻农民的医疗负担，做到应保尽保，人人参保，防止因病致贫。根据区府发[2005]140号文件精神，结合我镇的实际，现提出如下实施意见：

一、投保的范围、对象：

1、各村在册农业人口的村民及自理口粮户和已结婚登记婚入本镇的外籍人员，以户为单位参加合作医疗保险；

2、各镇办企事业单位中本镇农村职工、练塘镇原镇办企业未享受医保的全体老职工（已享受镇保、城保人员一律不准参加农村合作医疗保险）；

3、凡城镇居民已退休人员和已改制单位的待业人员，由资产经营公司和社会保障服务中心统一办理投保手续。

二、步骤和方法：

1、本镇农村户口的各镇办、村办企业单位的职工和村民投保均由所在村民委员会、乡村医生，以户为单位上门收取；自理口粮户由居委会上门收取，所筹基金及时上解镇“合管办”，不得截留，同时由村民小组把名册填写好；

2、本镇的城镇户口，没有享受医保的人员男满60周岁，女满50周岁，由户口所在地单位统一到镇合管办办理投保手续。

三、投保期限：

2006年1月底全部完成投保手续，逾期不予办理，新生儿按投保日期享受农村医保。

四、医疗基金的统筹：

1、各村村民、社区居委会农业户口及自理口粮户人员，（农村五保户、底保户、残疾人享受政府优惠政策），镇企事业单位的职工（本镇户口）、全年每人统筹医疗基金130元，用于门诊报销基金；

2、企业单位由税务部门根据“青府[97]149号”文件按产值总额1.5‰ 比例托收以工补助基金用于住院报销；

3、根据“青合管委[2003]3号文”区镇二级财政按所辖农业人口，区人均14元，镇人均16元下拨扶持基金，交区合管办，用于区大病统筹保险基金。

五、就诊范围：

为了规范医疗秩序，理顺初级医疗服务体系，防止乱投医现象的发生，特拟定村、镇、区、市三级医疗机构采取分级就医、逐步转诊办法。

1、一级医疗机构：村卫生室、社区卫生服务中心不能诊治的可逐级转诊，村卫生室出具住院转诊单；

2、二级医疗机构：中山医院附属青浦分院、区中医院、区精神卫生中心、区朱家角人民医院、区妇幼保健所；

3、三级医疗机构：根据青府发[2005]29号文件规定，有上海中山医院等29家定点医院（具体见附页）。

六、报销：

进一步扩大住院及大病报销范围，提高报销比例，切实减轻农民就医负担，2006年仍采用电脑报销，一户一卡制，集中报销，同时建立家庭帐户，如住院报销超过家庭帐户金额，该家庭帐户销为零。个人购买医疗商业保险的投保者，凭保单及原始发票到镇合管办财务室办理报销手续；外伤发票由户口所在地单位出具证明，经合管办调查核实后方可办理报销，其它复印件一律不予报销。具体细则：

1、门诊报销：凭医保卡（药品报销参照公费医疗核定范围）

实行门诊报销定额，村卫生室每张处方限额40元、社区卫生服务中心每张处方限额50元，报销逐渐下降的办法，以确保医保基金的正常运转。

（1）村卫生室报销药品费65%；

（2）镇社区卫生服务中心报销药品费60%；

（3）区二级定点医院报销药品费30%、市三级定点医院报销药品费15%；门诊西药费报销额超出家庭帐户总额后报销比例调整为：村卫生室40%；镇社区卫生服务中心30%；二级医院20%；三级医院10%；

（4）中草药凭处方报销，每贴报2元，每张发票封顶为20元，中成药报销30%，每张发票限额50元；

（5）门诊中的门诊手术、治疗费、X光、B超、心电图，社区卫生服务中心报销30%；二级医院报销20%；三级医院报销10%；

（6）门诊中尿毒症病人的血透、癌症病人的化疗、精神病人的医疗费用全部列入住院报销范围。

2、住院报销：分段按比例报销，病人年内几次住院按发票累计总额分段报销，凭医保卡、出院小结、用药清单，乡村医生签名确认后方可办理报销。

住院报销项目：西药费、中成药、中草药诊疗费、检查费、治疗费、诊疗费、手术材料费、化验费、B超费、心电图费、X光费、输氧费、门诊血透病人、癌症病人，精神病人的治疗费化疗费。

报销比例：

10000元以下部分报销55%；

10001元-20000元之间部分报销60%；

20001元-30000元之间部分报销65%；

30001元-40000元之间部分报销70%；

40001元-50000元之间部分报销75%；

50000元以上部分报销80%，封顶5万元。

七、加强合作医疗工作的监督和管理：

1、个人统筹金由镇合管办负责管理，用于门诊报销，住院基金由区合管办负责管理，做到专款储存，专款专用；

2、基金使用上由上级主管部门每月进行一次检查，审计部门每年不少于一次审计，把审计情况及时公布，接受社会监督；

3、投保条件、收费标准、报销细则、定点医院以书面形式通知到每家每户，做到家喻户晓，人人明白合作医疗保险政策。

八、不予报销范围：

1、医保规定的自理药费及带★号的药品；

2、交通事故、人为造成的伤害、工伤、职业病、美容、

矫形、镶牙、健康检查、人流所发生的医疗费及药费；

3、脏器移植、人工安装人体各部位的器械所发生的医疗费

用。

九、本合作医疗保险实施意见自2006年1月1日起执行。

附件：市级定点医院名单

 

 

                 ;   ;    ;练塘镇人民政府

                   ;   ;   二○○六年一月四日

附页:

市级定点医院；（三级医疗机构）

精神卫生中心、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、儿童医院、华东医院、。

上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、儿鼻喉医院、公共卫生中心（原市传染病医院）。

上海第二医科大学附属仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心。

上海交通大学附属第一人民医院、第六人民医院、胸科医院。

第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。

上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

    ; 同济大学附属第一肺科医院、同济医院。