索取号：QF1399000-2009-003 发文字号：练府（2009）7号 发文日期：2009-01-20

  

各村、居委会：

       根据《青府发〔2008〕123号》文件精神，为了进一步巩固和完善我区农村合作医疗制度，提高我镇农村居民的医疗保障水平，逐步缩小城乡、区域、人群之间的医疗保障差距，大力宣传我镇新型农村合作医疗政策，增强农村居民互助共济意识，实现人人公平享有基本医疗卫生服务，现结合我镇实际提出如下实施意见：

       一、投保对象

       （一）本镇内具有本市户籍、无医疗保障的农村居民。以户为单位，按户实际人数参加，实行一村一册、一人一就诊记录册。实现全区合作医疗全覆盖、应保尽保。

       （二）已结婚登记婚入本镇的外籍人员。

       （三）婴幼儿、中小学生执行《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号）、《 上海市人民政府办公厅关于上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法的通知》（沪府办发〔2006〕27号）等文件精神执行，不参加农村合作医疗保险。

       二、参保手续

       2009年参加合作医疗的人员，于2009年2月28日之前主动向当地村（居）委会提出申请，并缴纳个人投保资金，由当地村（居）委会统一汇总后交镇合管办审核，逾期申请不予受理。各镇春节前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。

       三、稳步提高合作医疗筹资水平

       根据上海市人民政府有关文件精神，2009年青浦区农村合作医疗人均筹资580元。实行“个人缴费、政府扶持、企业、社会多方相结合”的筹资机制。

       （一）个人缴费水平按区统计部门公布的上年度当地农民人均纯收入的2.0%缴纳，人均缴费水平190元。

       （二）残疾人参加合作医疗，执行《青府发〔2004〕162号》文件精神，由政府托底；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

       （三）政府扶持，区、镇财政按上年12月底投保人口统计数每人每年各75元的标准，于本年度6月30日之前统一划入区合管中心专户。

       （四）企业筹资，继续执行《沪府〔1991〕13号》文件关于基金筹集的需求和标准。

       四、完善合作医疗保障机制

       2009年起在规范操作的基础上，以解决农民基本医疗需求，缓解大病经济风险为重点，建立全区统一的农村合作医疗门诊、住院补偿机制。

       （一）门诊报销

       1、报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。门诊报销封顶数5000元。

       2、报销比例为：个人交纳190元为分段结报的基数，190元内：村卫生室就诊的报销80％，社区卫生服务中心就诊的报销70％，二级医院就诊的报销60％，三级医院就诊的报销50％；190 元外：村卫生室就诊的报销40％，社区卫生服务中心就诊的报销35％，二级医院就诊的报销30％，三级医院就诊的报销20％。

       3、同级非合作医疗定点医疗机构（必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用减半报销。

       （二）住院报销

       1、报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。封顶报销6万元。

       2、报销比例：社区卫生服务中心就诊的报销70％；二级医院就诊的报销60％；三级医院就诊的报销50％。

       3、建立住院登记制度

       住院病人入院前或入院后一周之内需到当地合作医疗管理办公办理住院登记手续，凭住院登记证明进行报销。

       4、门诊大病：尿毒症病人血透、癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，精神病人的门诊、急诊医疗费列入住院报销范围。

       5、由定点三级医院转往非定点医疗机构住院（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用参照三级医疗机构报销。

       6、在非定点医疗机构就诊的（必须是城镇医保约定的医疗机构）参照同级医院减半报销。

       7、个人购买商业保险的投保者，凭保单及原始发票、出院小结、用药清单到镇合管办办理报销手续；外伤发票由户口所在地单位出具证明、个人写明事情经过，经合管办调查核实后方可办理报销。

       8、优抚对象及家属劳保凭民政部门、对方单位出具已报证明，扣除已报额后进行复印件报销。

       五、加强合作医疗工作的监督和管理

       1、个人统筹金实行全区统筹，做到专款专用，专款储存。

       2、投保条件、收费标准、报销细则、定点医院以书面形式通知到每家每户，做到家喻户晓，人人明白合作医疗保险政策。

       六、不予报销范围

       1、交通事故、人为造成的伤害、工伤、职业病、美容、矫形、镶牙、健康检查所发生的医疗费及药费。

       2、人工安装人体各部位的器械所发生的医疗费用。

       3、医保规定的自费项目（即不属于医保报销范围的）。

       七、建立大病减贫医疗费用补助基金和新型农村合作医疗风险基金

       按照财社[2008]8号文要求，从当年统筹基金总额（含历年结余部分）中提取5％作为大病救助基金，提取10％作为新型农村合作医疗风险基金，其余作为门急诊与住院统筹基金支出。大病减贫医疗费用补助基金主要用于参加新型农村合作医疗的人员享受住院或门诊大病统筹、社会医疗救助后，在新型农村合作医疗可报销范围内，其一次性自负医疗费用仍占家庭可支配收入50％以上的部分，按照70％的比例进行大病风险医疗费用补助，家庭可支配收入的确认由投保所在地的村、镇（街道）政府负责(难以确认的按法定统计确认投保地上年度家庭可支配收入计算)；民政部门确认的低保户、五保户、残疾人家庭可在此基础上再提高20个百分点。新型农村合作医疗风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

       八、免费为60岁以上老年人开展健康体检服务

       每二年安排一次60岁以上参加合作医疗的农民免费常规性体检，体检经费列入合作医疗支付范围，费用每人100元。镇、街道合作医疗管理办公室负责统计符合免费体检条件的农民人数和发放免费体检通知单。体检工作由各社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农民自我保健意识，促进农民形成科学、文明、健康的生活方式。

       体检项目：内科、外科、眼科、血压、X光、心电图、B超（肝、胆、脾、肾）、化验（血常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能）。

       九、完善特种大病保险基金

       （一）特种大病保险参保对象

       凡本区参加农村合作医疗享受住院补偿的对象均可参加特种大病保险。

       （二）特种大病筹资方式

       参加合作医疗的农民个人交纳10元/人，区财政投入10元/ 人，合作医疗基金投入10元/人，建立特种大病救助基金。

       （三）承担特种大病保险范围

       尿毒症、白血病、恶性肿瘤，肝、肾、骨髓移植及移植后排异诊治、心脏手术及手术后遗症、脑部手术及手术后遗症（交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀等引起的脑外伤除外）所发生的医疗费用。

       （四）特种大病保险报销标准

       参加合作医疗又参加特种大病患上述五类疾病的新发病人，在享受合作医疗报销6万元封顶的基础上，其自负医疗费用的可报部分，再享受特种大病保险。10万元以下报销70%;10万元以上－15万元报销80%；15万元以上－20万元报销90%；20万元以上－50万元报销100%。

       （五）特种大病宣传发动：特种大病投保工作宣传发动与合作医疗投保工作同步进行，同步完成。

       十、就医定点医疗机构

       （一）所在镇（街道）的村卫生室、社区卫生服务中心。

       （二）本区内二级医疗机构5所

       中山医院青浦分院、朱家角人民医院、区中医医院、区精神卫生中心、区妇幼保健所。

       （三）本市三级医疗机构29所

       第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

       上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉医院。

       上海第二医科大学附属仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心。

       上海交通大学附属第一人民医院。

       第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。

       上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

       十一、本合作医疗保险意见自2009年1月1日起施行

  

  

                                                                                   练塘镇人民政府

                                                                               二○○九年一月二十日