青浦香花桥上海达航实业有限公司“9·12”一般物体打击事故调查报告 2025-12-31
青浦香花桥上海达航实业有限公司“9·12”一般物体打击事故调查报告
上海市青浦区人民政府事故调查组
2025年12月22日
一、事故概况
2025年9月12日16时31分许，青浦工业园区沪青平公路3938弄102号2楼，一名检修人员汪某红（男，安徽人，50岁）操作主轴测试机测试产品时，测试中产品突然爆裂，爆裂产生的碎片打击到汪某红胸部致死。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、香花桥街道办事处、青浦工业园区成立青浦香花桥上海达航实业有限公司“9·12”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦香花桥上海达航实业有限公司“9·12”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.上海达航实业有限公司（以下简称达航公司），统一社会信用代码：914403007261610730，成立于2001年3月12日，住所：上海市青浦区沪青平公路3938弄1号楼11层A区11199室，法定代表人：刘智鸿，注册资本：545万美元，类型：有限责任公司（外国法人独资），经营范围：一般项目：技术进出口；货物进出口；计算机软硬件及辅助设备批发；电子元器件批发；电子元器件零售；电子产品销售；电子测量仪器销售；电子专用设备销售；金属材料销售；机械设备租赁；机械设备销售；金属工具制造；电子专用材料制造；电子专用设备制造；电子测量仪器制造；金属材料制造；通用设备修理；电子、机械设备维护（不含特种设备）；劳务服务（不含劳务派遣）；国内贸易代理；销售代理；版权代理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；工程管理服务；工业工程设计服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）事故发生经过
2025年9月12日16时31分许，青浦工业园区沪青平公路3938弄102号2楼主轴维修室内，一名检修人员汪某红操作主轴测试机测试产品时，测试中产品突然爆裂，爆裂产生的碎片飞出并直接打击到汪某红胸部。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故共导致1人死亡。
死者信息：汪某红，男，50岁，安徽人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系达航公司主轴维修部的主轴检修人员。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为50万元（企业赔偿金），工亡赔偿金（以最后工伤认定结果为准）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后，现场同事立即拨打110，120呼救。120到达事发现场后，经现场判断，作业人员汪某红已死亡。
（二）救治善后情况
2025年9月18日，涉事单位与死者家属经沟通协商，双方签订一次性补偿协议书。死者遗体于2025年9月21日在安徽省长安镇浩寨村冯村组土葬。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故相关人员在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，事故应急处置到位。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
测试人员使用主轴测试机时未关闭防护门，在测试过程中主轴发生爆裂，爆裂产生的碎片直接击打到现场测试人员，导致本次事故发生。
（二）间接原因分析
1.隐患识别排查不力。达航公司对可能发生的主轴爆裂隐患识别排查不到位。
2.操作规程设置不健全。达航公司在主轴测试机操作规程中未涉及测试机上防护门的相关使用要求。
3.现场管理制度不健全。达航公司内部未针对主轴测试作业设置现场安全管理人员。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
王维伦，男，达航公司总经理、实际负责人，本单位安全生产主要负责人，群众，组织制定本单位的安全生产操作规程存在缺失；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予王维伦个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海达航实业有限公司，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海达航实业有限公司行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）加强作业管理，提升隐患排查能力
达航公司要针对本次事故本单位暴露出的问题，定期进行安全检查，及时发现安全问题，积极督促整改。通过建立健全隐患排查制度，及时发现并消除事故隐患，实现隐患发现、评估、整改的全程追踪管理，确保将每一个隐患都记录在案、及时整改。通过技术、管理、教育等措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
（二）吸取事故教训，规范安全操作规程
达航公司要深刻吸取事故教训，不断优化完善本单位的安全操作规程并落到实处，加强对作业员工的安全教育培训和日常管理工作，确保本单位的作业人员熟悉掌握并严格执行安全操作规程，提升作业人员岗位所必须的安全意识和安全操作技能，通过组织技术骨干、安全专家对现有的操作规程进行一次全面的评审和修订，确保规程内容科学准确，与现场设备、工艺和风险相匹配。
（三）强化内部安全管理，建立健全现场安全管理体系
达航公司应当强化作业现场安全管理工作，落实现场安全管理措施。通过构建现场安全管理体系，强化全过程监督管理，将作业现场划分为不同的管理网格，明确网格负责人员，由其对网格内的安全事项负首要管理责任，实现安全责任的精准落实。设置专职安全管理人员日常检查，各级管理人员定期进行安全检查，对风险作业实行常态化监护。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书