青浦香花桥柏宜照明（上海）股份有限公司“12·9”一般高处坠落事故调查报告 2026-01-22
青浦香花桥柏宜照明（上海）股份有限公司“12·9”一般高处坠落事故调查报告
上海市青浦区人民政府事故调查组
2026年1月12日
一、事故概况
2025年12月9日16时许，青浦区工业园区久业路1188号生产楼南侧外墙雨棚平台处，柏宜照明（上海）股份有限公司1名员工郭某伦（男，47岁，河南人）在安装空调外机过程中，不慎从临边坠落至地面，坠落高度约5米。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、香花桥街道办事处、青浦工业园区成立青浦香花桥柏宜照明（上海）股份有限公司“12·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦香花桥柏宜照明（上海）股份有限公司“12·9”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.柏宜照明（上海）股份有限公司（以下简称柏宜照明公司），统一社会信用代码：913100006778719590，成立于2008年7月30日，住所：上海市青浦区久业路1188号，法定代表人：蒋祥金，注册资本：人民币11437.5万元，类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），经营范围：许可项目：货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：照明器具制造；照明器具销售；照明器具生产专用设备制造；照明器具生产专用设备销售；安防设备制造；消防器材销售；变压器、整流器和电感器制造；电子产品销售；机械设备研发；电子专用材料研发；软件开发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）事故发生经过
2025年12月9日16时许，青浦区工业园区久业路1188号生产楼南侧外墙露台平台处，柏宜照明（上海）股份有限公司1名厂务郭某伦在安装空调外机过程中，不慎从临边坠落至地面，坠落高度约5米。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：郭某伦，男，47岁，河南人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系柏宜照明公司的员工。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为25万元（企业赔偿金），工亡赔偿金（以最后工伤认定结果为准）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场同事立刻拨打120电话，120到场后将郭某伦送至复旦大学附属中山医院青浦分院进行抢救，经抢救无效死亡。应急措施妥当，救援及时。
（二）救治善后情况
2025年12月12日，经沟通协商死者家属与柏宜照明公司签订了《调解协议书》。同日，死者家属签订了《谅解书》。
死者遗体于2025年12月14日在上海市青浦区殡仪馆火化。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
作业人员在外墙平台实施空调安装作业过程中，不慎从临边坠落至地面。
（二）间接原因分析
1.防护措施缺失。在外墙平台位置实施高处作业时，未设置相应的安全防护措施。
2.规章制度流于形式。作业人员在未提出申请、办理审批手续的情况下，直接实施危险作业；柏宜照明公司针对危险作业制定了相应的生产安全规章制度，但在实施过程中未得到有效执行。
3.作业现场安全管理不到位。柏宜照明公司业对作业现场安全管理责任落实不到位，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除作业期间存在的事故隐患。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
杨大安，男，群众，柏宜照明公司总经理，本单位安全生产主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除作业期间的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。
建议区应急局依法给予杨大安个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
柏宜照明（上海）股份有限公司，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予柏宜照明（上海）股份有限公司行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）加强危险作业管理，提升作业人员安全意识
柏宜照明公司要进一步建立健全危险作业相关管理规程，加强危险作业审批，确保危险作业具备相应的安全作业条件。要严格落实危险作业的安全管理工作，督促、教育从业人员正确佩戴使用安全防护用品。要加强风险辨识和培训教育，切实提升作业人员安全意识和安全操作技能，保障安全生产。
（二）吸取事故教训，规范执行生产安全规章制度
柏宜照明公司要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产规章制度，并确保在日常经营过程中，生产经营行为依章执行，依规落实。通过抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底工作，确保从业人员熟悉相关的规章制度，将外在的规章要求转化为从业人员内在的自觉行动和组织的安全文化。
（三）强化现场安全管理，加强统一协调管理
柏宜照明公司应当定期进行安全检查，强化施工作业现场安全管理工作，落实现场安全管理职责，健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，通过技术、管理、教育等措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书