2021年11月17日中午11时22分许，上海市青浦区华丹路55号厂区内，一名工人（秦某田，男，重庆人，36岁）在顶棚行走时，顶棚破裂，导致工人坠落地面致死。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、华新镇人民政府成立“上海恒超装潢有限公司“11.17”高处坠落一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海恒超装潢有限公司“11.17”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、上海恒超装潢有限公司（以下简称：恒超装潢公司），统一社会信用代码：913101187616037897，成立于2004年04月19日，住所：上海市青浦区凤星路1588号2幢1层G区122室，法定代表人：傅士银，注册资本：人民币50万元整，类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：室内装潢，销售建材、建筑装潢材料。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2、上海鼎博市政工程有限公司（以下简称：鼎博市政公司），统一社会信用代码：913101187590023192，成立于2004年02月13日，住所：上海市青浦区华新镇华丹路55号12幢，法定代表人：李民，注册资本：人民币1000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：许可项目：各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：仓储服务（不含危险化学品），非居住房地产租赁，生产加工小五金。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2021年11月17日中午11时22分许，华丹路55号厂区内，施工人员秦某田在1号厂房与2号厂房中间顶棚行走时，顶棚破裂，秦某田随即坠落地面，坠落高度约8米。

（二）事故救援情况

事故发生后，1号厂房租户发现有人员坠地，立即通知房东，并拨打120呼救，送华山医院西院经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

死者信息：秦某田，男，重庆人，36岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。上海恒超装潢有限公司临时雇佣人员，从事外墙修复工作。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失约人民币160万元整。

四、司法鉴定情况

2021年11月25日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2021】病鉴字第766号），尸体检验发现：鼻腔见血迹；右眉弓裂创；左侧胸腔积血；左前臂下段畸形；右小腿畸形；体表多处擦挫伤。综合分析认为，秦某田所检见损伤符合高坠伤特点；其死因符合高坠致胸部闭合性损伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

施工人员冒险穿越彩钢瓦顶棚时，顶棚破裂，施工人员随即坠落地面，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1、施工项目安全管理缺失

施工单位在承接项目后，未健全项目安全管理体系，未配备项目安全管理力量，安排施工人员单独实施施工作业；施工单位未就施工作业内容制定相应施工方案或安全操作规程；未对施工人员进行安全生产教育和培训，项目安全管理失管，建设单位未安排安全管理人员对现场施工作业行为进行安全管理。

2、施工人员安全意识淡薄

   施工人员未核实作业环境，冒险穿越顶棚，安全意识淡薄。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、傅士银，上海恒超装潢有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位项目的安全生产工作，对本次事故的发生负有管理责任。

2、李民，上海鼎博市政工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未督促、检查本单位厂区的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

3、秦某田，上海恒超装潢有限公司临时雇佣人员，冒险实施危险作业，直接导致本次事故发生，鉴于其本人已在事故中死亡，建议不予处罚。

建议区应急局依法分别给予傅士银、李民个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海恒超装潢有限公司，未建立健全本单位安全生产规章制度及操作规程；未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训；未通过技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。

建议区应急局依法给予上海恒超装潢有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

（一）吸取事故教训，落实培训教育

相关企业应当深刻吸取事故教训，坚决做好作业现场安全管理工作。施工单位应当加强落实从业人员安全生产教育、培训、交底工作，确保从业人员具备安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）强化现场管理，夯实风险管控

    相关企业要针对事故所暴露出来的问题，全面梳理各自相关管理体系、管理制度，查漏补缺、吸取教训。应当有力夯实现场安全管理工作，建立健全本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。

上海恒超装潢有限公司“11.17” 

高处坠落一般事故调查组   

     2021年12月29日