2021年8月31日上午8时40分许，上海市青浦区淀山湖大道199弄御澜湾苑小区内73号楼处，一名作业人员（刘某，男，44岁，湖南人）在离地20米处实施外墙维修过程中，绳索固定位置脱落，刘某坠落地面致死。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、区房管局、盈浦街道办事处成立“上海花远冠建筑工程有限公司“8.31”高处坠落一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海花远冠建筑工程有限公司“8.31”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、上海花远冠建筑工程有限公司（以下简称：花远冠建筑公司），统一社会信用代码：91310118MA1JLJYN7F，成立于2016年10月24日，住所：上海市青浦区沪青平公路3938弄1号楼1228室，法定代表人：石松林，注册资本：200万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：房屋建筑工程，房屋修缮，建筑装饰装修建设工程，建筑安装工程，机电设备安装工程，市政公用建设工程施工，园林绿化工程，钢结构工程，建筑防水工程，消防设施建设工程专业施工，建筑劳务分包，建筑设备租赁，水暖电安装建设工程作业，防腐保温建设工程专业施工，物业管理，广告设计、制作、代理、发布，计算机科技、网络科技领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务，销售建筑材料、包装材料、五金交电。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2、上海仁恒物业管理有限公司（以下简称：仁恒物业公司），统一社会信用代码：91310000607311315K，成立于1994年05月26日，住所：中国(上海)自由贸易试验区茂兴路88号仁恒广场4座1楼，法定代表人：周成，注册资本：100万美元，类型：有限责任公司（外国法人独资），经营范围：一般项目：物业管理及与之配套的服务，房地产经纪，小区内配套的游泳池、桑拿、网球场、羽毛球馆、壁球室、乒乓球室内文体设施、停车场、理发店、美容店、茶室、便利店的管理；游泳池经营（限分公司经营），体育指导、文化艺术辅导、科技指导，会议及展览服务，专业保洁、清洗、消毒服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2021年8月31日上午8时40分许，御澜湾小区内73号楼处，刘某与汤海江二人正在实施73号楼701室外墙维修工作，刘某将绳索固定在73号楼天台栏杆上后，通过绳索吊到7楼外墙处实施修补时，绳索固定点脱落，导致吊绳整体带着刘某坠落至地面，坠落高度约20米。

（二）事故救援情况

事故发生后汤海江立即通知上海花远冠建筑工程有限公司及上海仁恒物业管理有限公司相关负责人组织抢救及现场保护，并立即拨打120送青浦中山医院抢救，刘某经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

死者信息：刘某，男，湖南人，44岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。由汤海江临时雇佣，从事外墙维修工作。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失约人民币139万元整。

四、司法鉴定情况

2021年9月8日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2021】病鉴字第563号），经对刘某尸体检验发现：左侧眼睑青紫肿胀；枕骨骨折；鼻腔及双侧外耳道血迹；右侧肋骨多发骨折伴双侧胸腔积血；躯干部及四肢多处擦挫伤。综合分析认为，刘某体表损伤符合高坠伤特点；其死因符合高坠致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

施工人员使用绳索吊到73号楼7楼位置实施外墙维修作业时，绳索固定点脱落，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1、安全生产责任不落实

上海花远冠建筑工程有限公司转包本单位生产经营项目后，包而不管。汤海江在带队施工过程中，未制定施工方案，未对施工人员进行安全生产教育和培训，未做好登高作业安全防护措施，在未确保安全的情况下实施外墙登高作业。安全生产管理工作缺失，安全生产责任不落实。

2、项目承发包管理缺失

上海花远冠建筑工程有限公司未明确汤海江的业务承包主体资格，未审核汤海江安全生产条件及相应资质，将本单位施工项目发包给汤海江个人。同时汤海江个人不具备安全生产条件及相应资质违法承包本次事故相关施工项目。

（三）其他问题

上海仁恒物业管理有限公司御澜湾苑物业管理处对御澜湾苑小区监管范围内的安全巡查不到位；施工现场的高空作业现场安全管理不到位。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、汤海江，施工负责人，在不具备安全生产条件及相应资质的情况下，承接本次事故相关施工项目，实施施工作业过程中，安全生产管理工作缺失，对事故发生负有直接责任。

2、周新新，上海花远冠建筑工程有限公司总经理，安全生产第一责任人，将本单位承接的生产经营项目转包给不具备安全生产条件及资质的汤海江个人；转包本单位生产经营项目后，未对本单位生产经营项目进行现场安全管理，未督促、检查本单位项目的安全生产工作，存在包而不管的情况，对事故发生负有直接责任。

3、刘某，登高作业施工人员，安全意识淡薄，实施外墙登高作业时未有效做好安全防护措施，直接导致本次事故发生。鉴于其本人已在本次事故中死亡，建议不予追究。

建议上海市公安局青浦分局依法追究汤海江、周新新刑事责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海花远冠建筑工程有限公司将本单位承接的生产经营项目转包给不具备安全生产条件及资质的汤海江个人；未对本单位生产经营项目的安全生产工作统一协调、管理，未对施工现场进行现场安全管理；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。

建议区应急局依法给予上海花远冠建筑工程有限公司行政处罚。

（三）其他处理建议

1、姜翊，上海仁恒物业管理有限公司物业主管，负责御澜湾苑管理处的物业管理、安全管理工作，对御澜湾苑小区监管范围内施工行为的安全巡查工作不到位。

2、王东，上海仁恒物业管理有限公司项目经理，御澜湾苑管理处安全生产第一责任人，未有效落实御澜湾苑管理处安全生产管理责任。

3、上海仁恒物业管理有限公司，对本单位管理范围内的登高作业现场安全管理不到位；对本单位生产经营项目的安全生产工作统一协调、管理不到位。

建议区应急局依法给予王东个人行政处罚。

建议区住房保障和房屋管理局给予上海仁恒物业管理有限公司进一步处理。处理结果报青浦区应急管理局。

建议上海仁恒物业管理有限公司对姜翊做进一步处理。处理结果报青浦区应急管理局。

七、事故预防与整改措施

（一）吸取事故教训，强化体系建设，落实主体责任

相关企业应当深刻吸取事故教训，坚决做好作业现场安全管理工作，坚决杜绝作业现场缺管失管、包而不管情况。施工单位应当建立健全本单位项目施工方案，保障施工人员有章可循，有规可依；加强本单位项目安全管理体系建立，安全管理人员配备，确保施工团队安全可靠。强化健全本单位安全管理体系，落实安全生产主体责任。

（二）强化现场管控，举一反三防控事故发生

相关企业要针对事故所暴露出来的问题，全面梳理各自相关管理体系、管理制度，查漏补缺、吸取教训。上海花远冠建筑工程有限公司应当严格遵守安全生产各项法律法规，做好本单位生产经营项目承发包管理，明确承包单位安全生产条件及资质；坚决做好现场管控，确保本单位生产经营项目安全管理体系健全，安全管理力量充足，安全管理措施到位，谨防事故发生。

上海花远冠建筑工程有限公司“8.31”

高处坠落一般事故调查组

2021年12月29日