2022年3月6日上午8时20分许，上海市青浦区华新镇火星村40-1号厂区内，一名清洁工（张某运，男，安徽人，64岁）在粉碎车间内的粉碎机附近清理杂物时，衣物不慎被卷入粉碎机传送带轴承，导致人员整体被卷入轴承。事故造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、华新镇人民政府成立“上海啸领环保科技有限公司“3.6”机械伤害一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海啸领环保科技有限公司“3.6”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海啸领环保科技有限公司（以下简称：啸领环保公司），统一社会信用代码：913101186643341504，成立于2007年07月30日，住所：上海市青浦区华新镇火星村40号-1（一照多址企业），法定代表人：朱明珠，注册资本：人民币3000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：一般项目：从事环保科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务，从事建筑垃圾的资源化李勇，机械设备租赁，市政工程，建筑工程，土石方工程，保洁服务，生产加工路基水稳材料、墙体材料、再生骨料，商铺混凝土、沥青砼、预制构件加工销售，固体废物治理，国内货物运输代理，以下限分支机构经营：道路货物运输（不含危险货物）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2022年3月6日上午8时20分许，上海市青浦区华新镇火星村40-1号厂区处，啸领环保公司员工张某运在粉碎车间内碎石机附近清理地面时，衣物不慎被卷入碎石机传送带轴承，导致人员整体被卷入轴承。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场工友立即联系厂区负责人并拨打120呼救，经120现场确认张某运已死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

死者信息：张某运，男，安徽人，64岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约人民币120万元整。

四、司法鉴定情况

2022年3月10日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2022】病鉴字第155号），经对张某运尸体检验发现：鼻腔及左侧外耳道血迹；面部淤紫；右面部大面积擦伤；胸前区及双侧肩部大面积皮下出血；双侧腹腔积血；右手背局部皮肤撕脱；右拇指、示指离断；右中指、环指远节离断；体表多处擦挫伤。综合分析认为，张某运死因符合颅脑损伤及腹部闭合性损伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故碎石机传送带轴承未做防护隔离，导致员工在附近作业时不慎被卷入轴承，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1、安全生产规章制度及安全操作规程缺失

啸领环保公司未建立本单位设备安全生产规章制度及安全操作规程，导致设备管理及操作无章可依，安全管理体系存在漏洞。

2、安全生产教育和培训缺失

啸领环保公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员不具备必要的安全生产知识，不了解作业现场安全隐患。

3、现场安全管理不到位、风险防控不到位

啸领环保公司未做好作业现场安全管理工作，未做好风险防控工作，未及时发现并消除厂区内的生产安全事故隐患。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

曹学领，上海啸领环保科技有限公司总经理，安全生产第一责任人，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未落实本单位安全生产培训教育计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

建议区应急局依法给予曹学领个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海啸领环保科技有限公司未建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程；未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。

建议区应急局依法给予上海啸领环保科技有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

（一）深刻吸取事故教训，建立健全安全管理体系

啸领环保公司应当深刻吸取事故教训，强化安全生产标准化体系建设，健全针对本单位生产经营活动特性的安全生产规章制度和操作规程，确保从业人员在生产经营活动中有章可查，有规可依，确保生产工艺安全可靠。

（二）强化从业人员管控，落实安全生产教育培训

啸领环保公司应当严格落实本单位安全生产教育和培训计划，确保员工培训教育落实到人，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。严格做到未经培训教育不得上岗作业。

（三）强化落实现场管理，夯实安全风险分级管控

啸领环保公司要针对事故所暴露出来的问题，强化落实作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建

上海啸领环保科技有限公司“3.6”

机械伤害一般事故调查组

2022年6月13日