2022年2月21日13时40分许，上海市青浦区重固镇大街588号4栋201室装修工地内，项目负责人（张某林，男，湖南人，32岁）在二楼行走到待拆除地板上时，待拆除的地板破裂，张某林随即坠落至一楼地面，坠落高度约3米。事故造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、重固镇人民政府成立“上海昕阳装饰工程有限公司“2.21”高处坠落一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海昕阳装饰工程有限公司“2.21”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、上海昕阳装饰工程有限公司（以下简称：昕阳装饰公司），统一社会信用代码：91310116MA1JB1332M，成立于2018年08月13日，住所：上海市金山区朱泾镇临源街750号2幢433H，法定代表人：张伦，注册资本：1680万元人民币，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建筑装饰工程，室内外装潢设计，园林绿化工程，花卉、窗帘、玻璃制品、工艺礼品、家具销售，婚庆服务，会务服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2、上海轩朵娱乐有限公司（以下简称：轩朵娱乐公司），统一社会信用代码：91310118078100917G，成立于2013年08月30日，住所：上海市青浦区重固镇重固大街588号4幢201、202 、206-211，法定代表人：李福新，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：卡拉喔凯包房，食品销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2022年2月21日下午13时40分许，昕阳装饰公司项目负责人张某林带领新进场施工人员江某到项目工地二楼进行现场交底，交底过程中，张某林行走到未完全拆除的地板处时，地板突然破裂，张某林随即坠落至一楼地面，坠落高度约3米。

（二）事故救援情况

事故发生后，江某立即联系昕阳装饰公司负责人并拨打120呼救，昕阳装饰公司负责人到场后送张某林至青浦中山医院抢救，经抢救无效于2022年2月25日18时09分死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

死者信息：张某林，男，湖南人，32岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。系上海昕阳装饰工程有限公司项目负责人。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约人民币150万元整。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

施工单位拆除地板时，未设置安全防护措施，未设置安全警示标示，导致张某林走入拆除位置，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1、施工方案不健全

施工单位未建立健全施工方案，未明确施工过程中的安全防护措施及安全操作规程。

2、项目现场管理存在漏洞

张某林进项目工地未佩戴安全帽等劳动防护用品，项目现场管理存在漏洞。

3、施工许可手续缺失

业主单位未按本市装饰装修工程规定办理施工许可手续。

（三）其他问题

1、事故发生单位未及时、如实报告事故情况

事故发生单位在事故发生后未向属地政府或相关安全生产监督管理部门上报事故情况。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、张伦，上海昕阳装饰工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未建立健全本单位安全生产操作规程；未做好本单位项目现场安全管理工作，未对施工过程中产生的洞口采取安全防护措施；未核实项目施工许可证，盲目实施施工作业；未及时、如实报告生产安全事故，对本次事故的发生负有直接责任。

2、李洪春，上海轩朵娱乐有限公司总经理，实际负责人，安全生产第一责任人，在未取得施工许可证的情况下，直接实施项目施工；未对本单位项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

建议公安青浦分局依法分别对张伦及李洪春做进一步处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1、上海昕阳装饰工程有限公司未建立健全本项目施工方案；未做好施工过程中的安全防护措施，未通过技术管理措施，及时发现并消除生事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故，对事故发生负有直接责任。

2、上海轩朵娱乐有限公司在未取得施工许可证的情况下，直接实施项目施工；未对本单位项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

建议区应急局依法给予上海昕阳装饰工程有限公司、上海轩朵娱乐有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

（一）深刻吸取事故教训，落实安全防护措施

相关单位应当深刻吸取事故教训，抓好落实现场安全防护措施，确保施工过程中产生的各类临边洞口受管受控，安全防护措施可靠有效，确保施工过程安全可靠。

（二）完善施工项目许可审批，建立健全施工方案

建设单位应当严格遵守法律法规及相关行业规定要求，按要求取得相应施工许可，未取得施工许可不得动工。施工单位应当建立健全施工方案、安全生产规章制度及操作规程，确保施工行为有章可依，有规可循。

（三）健全公司安全管理体系，夯实安全生产主体责任

事故相关单位应当严格健全安全生产管理体系，主要负责人及安全生产管理人员应当加强学习安全生产相关法律法规，必须具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。严格遵守法律法规相关规定，按时、如实上报本单位的安全生产事故，夯实安全生产主体责任，谨防事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建

上海昕阳装饰工程有限公司“2.21”

高处坠落一般事故调查组

2022年6月13日