2022年6月5日下午14时35分许,上海市青浦区新金路888号上海华源复合新材料有限公司厂区内，一名员工（孟某兰，女，山东人，41岁）在涂装车间一号生产线处检查产品时，右手伸入运转中的驱动轴擦拭，导致右手臂卷入驱动轴，横杠卡住孟某兰颈部致死。事故造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、青浦工业园区成立“上海华源复合新材料有限公司“6.5”机械伤害一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海华源复合新材料有限公司“6.5”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海华源复合新材料有限公司（以下简称：华源新材料公司），统一社会信用代码：91310000607369648H，成立于1997年03月25日，住所：上海市青浦区新金路888号，法定代表人：陈思贤，注册资本：美元1200万，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），经营范围：生产和加工金属复合材料，销售公司自产产品，并提供售后服务，道路货物运输，从事金属复合材料领域内的技术开发、技术服务、技术咨询、技术转让，商品及技术进出口。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2022年6月5日下午14时35分许，新金路888号厂区内涂装车间一号生产线处，华源新材料公司员工孟某兰右手伸入运转中的驱动轴擦拭，导致右手臂卷入驱动轴，横杠卡住孟某兰颈部。

（二）事故救援情况

事故发生后现场工友立即关停设备施救，并拨打120送青浦中山医院，经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

死者信息：孟某兰，女，山东人，41岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约人民币140万元整。

四、司法鉴定情况

2022年6月6日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2022】病鉴字第232号），经对孟某兰尸体检验发现：右眼外侧擦伤；右侧肋骨多发骨折，伴右侧胸腔积血；右肘屈侧擦伤，伴裂创；右中指末节皮肤撕脱；右环指、小指多处裂创；体表多处擦挫伤。综合分析认为，孟某兰死因符合钝性外力致胸部闭合性损伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

孟某兰违规操作，致手被卷入运转中的驱动轴，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1、设备防护措施不到位

企业对涉事设备的安全防护措施不到位，在作业过程中存在事故隐患。

2、从业人员安全教育培训落实不到位

企业对从业人员培训教育流于形式，未起到实效，导致从业人员安全意识淡薄。

3、现场安全管理不到位

现场安全管理人员安全管理责任落实不到位，未及时发现并制止作业过程中的违规行为。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

卢嘉东，上海华源复合新材料有限公司制造中心主任，安全生产第一责任人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

建议区应急局依法给予卢嘉东个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海华源复合新材料有限公司未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。

建议区应急局依法给予上海华源复合新材料有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

（一）深刻吸取事故教训，贯彻落实各项安全规章制度

华源新材料公司应当深刻吸取事故教训，加强各项安全管理工作，深入贯彻全员安全生产责任制，通过技术、管理等措施，确保公司各项安全管理规章制度和安全操作规程贯彻落实。

（二）强化从业人员安全意识，夯实安全生产教育培训

华源新材料公司应当严格落实本单位安全生产教育和培训计划，确保员工培训教育落实到人，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

（三）巩固现场安全管理，压实安全生产主体责任

华源新材料公司要针对本次事故所暴露的问题，强化落实作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建

上海华源复合新材料有限公司“6.5”

机械伤害一般事故调查组

2022年8月1日