2022年6月30日下午15时许，上海市青浦区嘉松中路1835号厂房改扩建项目工地内，一名施工人员（吕某华，男，安徽人，57岁）在排架二层铺设模板时， 踩踏到辅助支模的木料，导致木料断裂，施工人员随即坠落地面，坠落高度约5米。事故造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、华新镇人民政府成立“上海逸超装饰有限公司“6.30”高处坠落一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海逸超装饰有限公司“6.30”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、上海逸超装饰有限公司（以下简称：逸超装饰公司），统一社会信用代码：91310118671197326D，成立于2008年02月29日，住所：青浦区联民1881号1幢1层A区106室，法定代表人：贾宏华，注册资本：人民币1000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业；住宅室内装饰装修；建设工程设计；建筑智能化系统设计。（依法须经批准的项目，经相关单位批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关单位批准文件或许可证件为准）。一般项目：建筑材料销售；五金产品批发；五金产品零售；电气设备销售；卫生洁具销售；日用百货销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2、上海献凯建筑劳务有限公司（以下简称：献凯劳务公司），统一社会信用代码：91310230MA1JYXRQ6F，成立于2017年10月23日，住所：上海市青浦区朱家角镇康业路6号1幢五层B区321室，法定代表人：朱博，注册资本：人民币1000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建筑劳务分包，房屋建筑工程，园林绿化工程，建筑智能化工程，市政公用工程，地基与基础工程，土石方工程，建筑装修装饰工程，模板建设工程，水利水电工程，机电设备安装工程，建筑幕墙工程，金属门窗工程，园林古建筑工程，脚手架工程，水暖电安装作业，机械设备安装、维修，建筑材料的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3、上海大豪纳米材料喷涂有限公司（以下简称：大豪纳米公司），统一社会信用代码：91310118740290509Y，成立于2002年07月08日，住所：上海市青浦区华新镇嘉松中路1835号，法定代表人：徐文华，注册资本：人民币3031万元整，类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资），经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；货物进出口；技术进出口；各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关单位批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关单位批准文件或许可证件为准）一般项目：生产微米、亚微米及纳米级喷涂粉末、纳米喷涂材料、表面工程设备（包括辅助设备）与材料、汽摩配件，销售公司资产产品，纳米喷涂的技术研究、开发，并提供售后服务和技术服务及涂层加工服务，非居住房地产租赁，机械设备维护（不含特种设备），普通货物仓储服务（不含危险化学品等需要许可审批的项目），以下范围限分支机构经营：物业管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2022年6月30日下午15时许，嘉松中路1835号厂房改扩建项目工地内，上海献凯建筑劳务有限公司劳务工吕某华在排架二层位置铺设模板时，踩踏到辅助支模的木料，木料断裂，吕某华随即坠落地面，坠落高度约5米。

（二）事故救援情况

事故发生后现场负责人立即拨打120送青浦中山医院抢救，经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

死者信息：吕某华，男，57岁，安徽人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约人民币120万元整。

四、司法鉴定情况

2022年6月6日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2022】病鉴字第298号），经对吕某华尸体检验发现：右侧眼睑青紫肿胀；顶部擦伤，伴头皮血肿，伴多处浅表裂创；鼻腔及双侧外耳道棉花填塞；右肩峰擦挫伤；右侧肋骨多发骨折伴右侧胸腔积血；左肩擦伤；右上臂下段外侧至右肘伸侧擦挫伤；右小腿中下段前方擦挫伤；右外踝散在擦挫伤。综合分析认为，吕某华死因符合高坠致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

吕某华违规将木料作为立人板，踩踏导致木料断裂，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1、安全教育培训落实不到位

相关单位对从业人员培训教育流于形式，未起到实效，导致从业人员安全意识淡薄。

2、安全防护用品使用不到位

从业人员在作业过程中未正确佩戴安全帽，未使用安全带。

3、现场安全管理不到位

现场安全管理人员安全管理责任落实不到位，未及时发现并制止作业过程中的违规行为。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、余赞，上海逸超装饰有限公司项目经理，项目安全生产第一责任人，未督促检查本项目的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

2、朱博，上海献凯建筑劳务有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，未督促、检查本单位项目的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

3、顾敏剑，上海大豪纳米材料喷涂有限公司总工程师，项目安全生产第一责任人，未督促、检查本单位项目的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。

建议区应急局依法分别给予余赞、朱博、顾敏剑个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海逸超装饰有限公司未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。

建议区应急局依法给予上海逸超装饰有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

（一）深刻吸取事故教训，贯彻落实各项安全规章制度

各单位应当深刻吸取事故教训，加强各项安全管理工作，深入贯彻全员安全生产责任制，通过技术、管理等措施，确保公司各项安全管理规章制度和安全操作规程贯彻落实。

（二）强化从业人员安全意识，夯实安全生产教育培训

各单位应当严格落实本单位安全生产教育和培训计划，确保员工培训教育落实到人，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

（三）巩固现场安全管理，压实安全生产主体责任

各单位要针对本次事故所暴露的问题，强化落实作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建

上海逸超装饰有限公司“6.30”

高处坠落一般事故调查组

2022年8月1日