区疾病预防控制中心、各社区卫生服务中心：
    为进一步做好慢性病综合防控工作，近年来，白鹤镇社区卫生服务中心开展了“糖尿病积分制管理”模式探索，进一步创新了糖尿病患者随访和管理，取得了良好的效果。为进一步做好本区糖尿病防治工作，我委组织区疾病预防控制中心制定了《青浦区糖尿病积分制管理工作方案》，现下发给你们，请各单位充分结合辖区工作实际，在本区逐步开展糖尿病积分制管理工作，不断提升我区糖尿病管理水平和糖尿病患者健康水平。
    特此通知。

青浦区卫生和计划生育委员会
2015 年11 月17 日

青浦区糖尿病积分制管理工作方案

    一、工作背景
    我国糖尿病是严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。国际糖尿病联合会（IDF）和中华医学会糖尿病分会（CDS）联合发布了一项糖尿病对中国社会经济影响的研究报告，其结果显示中国糖尿病治疗费用达每年1734 亿人民币，IDF 和CDS 估计这个费用占全国医疗总开支的13%，未来10-20 年，这一数字还将快速攀升，糖尿病患病率正快速升高，并呈现发病年轻化的趋势。
    上海市2013 年慢病危险因素监测结果显示我市35 岁以上户籍人口糖尿病的患病率17.57%。2014 年我区共管理17730 人，35 岁以上糖尿病患者健康管理率为32%，有三分之二的患者未发现，管理的糖尿病患者中血糖控制率为35%，随访和干预效率不容乐观。近年来，白鹤镇社区卫生服务中心开展了“糖尿病积分制管理”模式探索，进一步创新了糖尿病患者随访和管理，取得了良好的效果。因此，在评估、总结白鹤“糖尿病积分制管理”模式的基础上，为进一步做好本区糖尿病防治工作，拟在本区逐步开展糖尿病积分制管理工作。
    二、工作目标
    通过实施基于信息化技术支撑的社区糖尿病积分制管理服务，进一步提高本区的糖尿病患者健康管理率、血糖控制率、治疗率、糖尿病知识知晓率等相关指标，倡导健康生活方式，进一步减少或延缓心血管事件等严重并发症的发生，提高糖尿病患者健康水平；同时进一步探索和完善糖尿病积分制管理服务模式，形成具有青浦特色的慢性病服务与管理模式。
    三、服务对象
    35 岁以上户籍糖尿病患者和符合我市公共卫生分级分类管理服务对象的患者，自愿参加积分制管理，签署糖尿病积分制管理协议，获取“糖尿病管理服务积分卡”。
    四、工作方法
    （一）糖尿病患者的发现与管理
    基于疾病控制信息管理平台中医疗机构糖尿病报卡，经社区核实为符合条件的糖尿病患者；高危人群筛查和糖尿病前期病人中发展为糖尿病的患者；从业人员健康体检、单位组织的健康体检检出血糖和糖化血红蛋白异常以及各类流行病学调查中发现的患者经医疗机构确诊的糖尿病患者；对新发现的糖尿病患者，完善相关健康档案信息和疾病信息，进行建卡并开展随访管理。
    （二）糖尿病积分制管理服务方式
    1.“积分制管理服务”的定义
    对加入糖尿病管理的患者，并自愿参加积分制管理，予以建立“糖尿病管理服务积分卡”；按照积分规则，患者参加规定活动可获得相应积分并兑换，通过积分激励机制提升个人健康管理行为，以此来提高管理效率。
    2.服务提供方式 ：
    （1）依托家庭医生制、团队服务和医生工作站服务平台，提供诊疗、随访服务和积分管理服务。
    （2）服务内容：依据中国2 型糖尿病防治指南的要求，定期开展随访管理包括毛糖监测、静脉血浆血糖、糖化血红蛋白、血脂四项监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；指导患者掌握足部自我护理的方法；随访医师应根据患者的临床情况，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案；让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血糖的重要性和终生治疗的必要性；对所有糖尿病患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式；定期举办专家门诊或咨询服务等。
    3.积分获得途径和使用方法
    （1）积分获得途经：通过在社区预约随访、定期生化监测（血糖、糖化血红蛋白、血脂四项监测，1 年4 次）、预约专家（专病）门诊、参与健康促进活动（包括特定患者开展主题系列活动）、糖尿病防治专题讲座等多途径获得糖尿病专病积分；患者积极配合家庭医生进行糖尿病管理且有行为学指标或生理学指标改善的给予奖励性积分；对家庭确实困难的糖尿病患者，每年给予帮困积分；各社区可以根据辖区实际情况设定积分项目和各个项目积分值。
    （2）积分使用方法：各社区可结合实际情况编制积分兑换方法，所获得积分可抵扣医院内相应诊疗费用、药品费用或等价的健康产品，通过多途径获取和使用积分，切实让患者得到实惠和健康改进。
    （三）信息化管理
    基于疾病预防控制信息平台糖尿病随访管理模块，建立积分制管理服务信息系统，实现糖尿病积分和积分兑换等功能的信息化，确保积分制管理服务顺利推进。
    （四）质量控制和督导评估
    １．人员培训
    按照分级培训的原则，区疾控中心负责对各社区卫生服务中心开展业务培训，各社区卫生服务中心开展对随访队伍的业务培训，培训内容包含随访要求、健康教育、药物治疗、护理、心理疏导、饮食和运动干预等。
    ２．糖尿病患者报卡和随访质控
    社区组织人员对本社区诊疗平台的报告卡和患者随访定期开展真实性、准确性和唯一性质控，定期组织人员开展二级质控，确保报卡和随访真实有效。
    ３．督导评估
    区疾控中心对社区糖尿病积分制管理服务实施情况开展督导和评估，评价其效果。进一步提炼糖尿病积分制管理服务模式，并进行总结和推广。
    四、保障
    （一）组织保障
    各单位要切实加强对糖尿病积分制管理工作的领导，结合工作实际，充分结合当前公立医院改革和社区综合改革要求，组织有关部门、人员成立糖尿病积分制管理工作领导小组和工作小组，进一步明确工作职责和时间节点，稳步推进辖区糖尿病积分制管理工作，探索适合本辖区的服务和管理模式。
    （二）资金保障
    各试点单位根据项目开展要求，结合所在辖区实际情况做好经费预算，并严格按照规范做到专款专用。
    （三）技术保障
    区卫生计生委组织有关单位和专家对糖尿病积分制管理工作方案进行论证，并制定下发工作方案，同时纳入绩效考核指标体系。区疾控中心全面负责我区糖尿病积分制管理模式的推广和管理，制定年度糖尿病积分制管理工作计划安排，加强对该项目实施的培训、指导、质控、评估和考核等工作。各社区卫生服务中心切实做好本辖区糖尿病积分制管理工作实施。
    五、工作时间和进度安排
    我区社区糖尿病积分制管理工作的开展分准备阶段、试点实施阶段、试点评估阶段和工作推广阶段四个阶段。
    （一）准备阶段（2015 年4 月1 日—2015 年10 月31 日）
    1、制定糖尿病积分制管理工作方案。
    2、召开社区糖尿病积分制管理启动会，培训和下发本方案。
    （二）试点实施阶段（2015 年11 月1 日—2016 年10 月31日）
    根据技术方案，开展试点社区糖尿病积分制管理工作。
    （三）试点评估阶段（2016 年11 月1 日—2016 年12 月31日）
    区疾病预防控制中心组织有关人员对试点社区进行评估，及时撰写评估报告，总结提炼社区糖尿病积分制管理工作模式。
    （四）工作推广阶段（2017 年1 月1 日以后）
    按照修订后的社区糖尿病积分制管理工作方案，在其它社区开展社区糖尿病积分制管理工作。