术后归家，应对伤口护理、用药指导、定期检查一系列问题，刘阿姨茫然无措。78岁的她肺癌术后康复期，徐泾镇社区卫生服务中心全科主治医生、夏都里家医综合网格副格长丰旭如约而至，风雨无阻。每一次登门，量血压、测血糖、查伤口、问饮食、叮嘱防跌倒，事无巨细的关怀让老人倍感温暖：“丰医生准时来，不断宽慰我，三个月时间，自己越来越好，真的感动！”

这温情的守护背后，是徐泾镇社区卫生服务中心家医综合网格工作的创新实践。为将健康服务真正延伸至社区“最后一公里”，中心结合“多格合一”及幸福社区建设要求，在区卫健委“医心惠民”项目指引下，将原有五个家医团队进行重组，精准对应辖区内“海日湾”“繁星荟”“天空城”“夏都里”四个综合网格，构建了4个家医综合网格与36支家医团队。

家医综合网格以“辖区网格+家庭医生”双网融合为核心理念，每个网格由中心班子人员领衔，党员家庭医生出任网格长，配备副网格长协同工作。据徐泾镇社区卫生服务中心条线分管负责人潘蕾介绍，家医综合网格工作涵盖了签约服务、老年人健康管理、公共卫生服务、健康教育与健康促进、中医药健康管理等。其中包括：每月深入网格或幸福社区阵地，开展签约、体重管理、健康讲座、健康咨询及药事服务。同时，依托卫生服务站点开展坐诊服务，为社区居民提供延伸处方、健康档案管理、慢病随访、互联网家医、号源预约转诊等专业服务，让站点成为居民身边的“健康前哨”。

丰旭医生所在的团队便是网格化服务的缩影。团队整合家医、护士、预防、站点人员，在门诊、病房、下乡宣教等工作中，将健康大讲堂、慢病随访、老年人管理、乃至为失能老人提供家庭病床、换药、鼻饲管更换等居家医疗需求，悉数纳入日常职责，健康管理工作更是渗透至居民生活的方方面面。

家庭医生综合网格工作是一种将家庭医生服务与社区网格化管理相结合的创新模式，旨在提升基层医疗卫生服务的可及性、精准性和协同性。通过网格化架构，徐泾镇社区卫生服务中心有效整合基层医疗与网格治理资源，家医团队主动对接网格工作站，履行“健康吹哨人”职责，实现上下协作、多方融合。这一机制不仅提升了签约服务质效，更显著增强了居民的获得感和满意度。