2012年徐泾镇新型农村合作医疗实施意见

　　为了贯彻落实国家、上海市深化医药卫生体制改革有关新农合制度的要求，进一步巩固和完善我镇新型农村合作医疗制度，提高我镇农村居民的医疗保障水平及本镇小城镇医疗保险参保人员（以下简称镇保人员）的门急诊医疗待遇，根据《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》、上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知》沪府办【2008】55号和沪医保【2005】114号文件精神，现就2012年我镇合作医疗制度的实施提出以下意见：

　　一、 指导思想和基本原则

　　（一） 指导思想

　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实上海市医改实施意见和实施方案，强化政府领导，进一步加大政府投入和补偿力度，加强基金监管，坚持逐级转诊、合理诊疗，逐步缩小城乡差距，切实保障参合农民享有基本医疗。实现人人公平享有基本医疗卫生服务，为推进社会主义新农村建设作出新的贡献。

　　（二） 基本原则

　　1. 政府领导，社会参与

　　将新型农村合作医疗作为政府卫生资金有效投放的制度平台，落实各级政府责任，充分整合与利用农村各类社会资源，协同推进新型农村合作医疗发展。

　　2. 全面覆盖，公平享有

　　坚持参加新型农村合作医疗人员的属地化管理，凡本镇农村地区未参加其他基本医疗保障的居民和镇保人员，均应按规定参加新型农村合作医疗。合理确定个人分担比例，增强参合人员互助共济意识，确保公平享有基本医疗服务，不断提高新型农村合作医疗的公平性和普及性。

　　3. 统筹发展，均衡受益

　　加大新型农村合作医疗统筹力度，实现全区统一政策，区统一筹资、统一补偿、统一结付，并结合镇补差的方式，不断缩小城乡、区域、人群之间的医疗保障差距，推动我镇新型农村合作医疗的均衡发展。

　　4. 规范运作，严格管理

　　加强新型农村合作医疗规范管理和有效监管，严格预算管理，以支定筹，确保收支平衡，着力提高基金使用效率，保证新型农村合作医疗制度健康、持续、有效、安全运行。

　　二、 主要任务

　　（一） 合作医疗的参保对象和参保手续

　　1. 本镇内具有本镇户籍、无任何医疗保障的农村居民。

　　2. 具有本镇户籍农村地区的镇保人员（指失地农民）、无任何医疗保障的失地农转非人员（以下简称：农转非人员）。

　　3. 具有本镇户籍农村地区的婴幼儿、在校学生可自愿参加《镇重症、特大病自负高额医疗费补助办法》。

　　投保时以家庭为单位按家庭实际人数参加，镇保人员在原户籍（指当时进镇保时的户籍所在地）所在地参加合作医疗保险，实现全镇合作医疗全覆盖，应保尽保。

　　参加合作医疗的人员，于2011年11月30日之前主动向当地村（居）委会提出申请，并缴纳个人投保资金，由当地村（居）委会统一汇总后交镇合管办审核，镇合管办于2011年12月20日前完成投保信息的采集、审核、汇报、上报工作。

　　（二） 完善合作医疗筹资机制

　　1. 农民个人筹资260元，其中：30元由户籍所在地村（居）委会予以补贴，农民实际个人缴费标准为230元。

　　区镇二级财政各投入500元/人；合人均筹资1260元。

　　2. 镇保人员个人筹资500元，其中：100元由镇财政予以补贴，镇保人员实际个人缴费标准为400元。

　　区镇二级财政按合作医疗标准予以补贴，2012年为各250元/人。镇保人均筹集合作医疗基金1000元。

　　农转非人员个人缴费标准参照镇保人员为400元。

　　农民、镇保人员门、急诊报销比例高于区规定报销部分的资金由镇财政予以全额补贴。

　　3. 残疾人参加合作医疗，执行青府发【2004】162号文件精神由政府出资；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

　　4. 镇保资金筹集后由区财政局单设账户核算。

　　5. 各村（居）委会按上年12月底投保人数每人每年125元的标准缴纳公益金，于2012年6月30日之前统一划入镇合管办专户设立大病风险基金。

　　6. 镇重症、特大病人员高额自负医疗费补助款由镇财政划拨合作医疗大病风险基金。

　　7. 征地养老及征地养老转镇保人员的医疗报销项目和标准由镇征地养老事务所制定，资金由镇合管办申请财政全额划拨。镇合管办分帐立户，专款专用。

　　（三） 完善补偿机制，保障基本医疗

　　1. 农民、农转非人员报销制度

　　执行全市统一政策，报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　（1）区门诊补偿比例：村、社区、二级、三级医疗机构为80％、70％（镇规定80%）、60％、50%。

　　区年累计实报超过300元后进入“自负段”（即不予报销），镇按上述比例报销。

　　区门诊封顶数5000元（镇规定：封顶数以上部分经审核后报销）。

　　（2）住院补偿比例力争达到70%，其中社区卫生服务中心80%，二级医院70%，三级医院50%，封顶线不低于上年度辖区农民人均可支配收入的6倍（即80000元）。

　　区规定年累计住院起付线1000元以内不予报销的，镇按上述标准报销。

　　2. 门诊大病

　　尿毒症病人血透、癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，重症精神病人的门诊、急诊医疗费参保农民、农转非人员列入住院报销范围。

　　3. 镇保人员报销制度

　　镇保参合人员发生的普通门急诊费的报销范围、补偿比例参照镇合作医疗报销制度。发生的急诊观察室留观费用、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付后，其现金支付部分参照门、急诊标准范围报销。

　　镇保人员住院已封顶的超出部分费用按门、急诊标准范围报销。

　　4. 镇征地养老人员（包括征地养老转镇保人员）报销制度

　　门诊：村、社区为80%，二级、三级医疗机构75%。持卡就医实时结算后，不足上述标准的由镇合管办结报窗口补足。

住院：征地养老人员按医保统筹支付报销比例不足80%的由镇合管办结报窗口补足。

　　5. 镇重症、特大病人员高额自负医疗费补助办法

　　（1） 按当年合作医疗资金收支平衡为原则，坚持按家庭经济状况，由个人申请，村（居）委员会上报，镇合作医疗办公室做好审核、结算、补助工作。

　　（2） 补助对象：

　　A） 参加合作医疗的农民、大中专毕业生；

　　B） 参加合作医疗门、急诊的镇保人员；

　　C） 征地养老及转镇保人员；

　　D） 参加合作医疗的婴幼儿、在校学生。

　　（3） 补助标准及范围：

　　按照患者去除统筹支付、合作医疗报销后的年自负住院医疗费（包括门诊大病），按可报范围和比例分段累计补助。

　　A） 自负金额低于5000元不予补助，超过5000元的按下列标准补助：

　　自负20000元以下，补助20%；

　　自负20001—30000元，补助30%；

　　自负30001—40000元，补助40%；

　　自负40001—50000元，补助50%；

　　自负50000元以上部分，补助70%。

　　B） 参保者自费医疗费用累计补助不得高于20％。

　　C） 上述已享受区、镇二级大病减贫医疗费用补助的人员补助金额高于此标准的不再补助，低于此标准的应补足。

　　6. 坚持逐级转诊制度

　　未经医疗机构转诊和辖区新农合经办机构审核备案的参合患者按照原补偿比例的50%报销。

　　在非定点医疗机构就诊的（必须是城镇医保约定的医疗机构）参照同级医院减半报销。

　　由定点三级医院转往定点医疗机构住院（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用参照三级医疗机构报销。

　　7. 严格执行基本药物制度

　　对“国家基本药物”和“上海市补充药物”目录外的药品，按照原补偿比例下降10个百分点结报。自费药品一律不得报销。

　　8. 规范报销程序

　　医卡通开通后，必须运用医卡通进行实时结算，如需到尚未开通医卡通的定点医疗机构就医（如三级医院就医）的，费用报销需持相关有效证件【农民社保卡（镇保人员金康卡）、身份证、门急诊费用清单、病史卡等】到就近地的镇合作医疗结报窗口进行报销。

　　（四） 开展健康体检服务

　　1. 为2011年未使用过合作医疗资金的农民，安排常规性体检，标准每人100元。

　　2. 两年安排一次60周岁以上参加合作医疗的农民免费常规性体检，体检经费列入合作医疗支付范围，标准每人100元。

　　3. 为参加合作医疗的妇女两年安排一次妇女病普查，补贴费用每人60元。

　　镇合作医疗管理办公室负责统计符合免费体检条件的农民人数和发放免费体检通知单。体检工作由社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农民自我保健意识，促进农民形成科学、文明、健康的生活方式。

　　体检项目：内科、外科、眼科、血压、X光、B超（肝、胆、脾、肾等）、心电图、化验（血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能）。

　　（五） 提高管理效能

　　1. 继续实行定点就医制度

　　本区内的社区卫生服务中心、村卫生室。

　　本区内二级医疗机构5所：中山医院青浦分院、中医医院、精神卫生中心、朱家角人民医院、妇幼保健所。

　　本市三级医疗机构29所：

　　第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

　　上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉医院。

　　上海交通大学附属仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。

　　第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。

　　上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

　　社会办公益医院1所：上海远大心胸医院。

　　本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

　　2. 建立住院登记制度

　　住院病人入院前或入院后一周之内需到镇合作医疗管理办公室办理住院登记手续。报销时凭住院登记证明进行报销。使用医卡通的人员住院后，镇合作医疗管理办公室需在二个工作日办理住院登记审核手续。

　　3. 推进信息化管理

　　全面实施“医卡通”工程，区内合作医疗定点医疗机构的合作医疗费用实行网上实时结算和监控，方便参合人员就诊费用及时结算，提高合作医疗资金运行的安全性和管理效能。

　　4. 加强对定点医疗机构的监管

　　区内合作医疗定点医疗机构应公开合作医疗基本用药目录，医疗服务项目收费价格。各定点医疗机构应建立健全检查、治疗、用药、收费等方面的自律制度，规范新农合病人自费药品和自费医用材料的使用，实行自费项目使用事前告知制度，征得病人或家属的书面同意，杜绝乱收费、分解收费的行为。

　　村卫生室用药范围按照青卫社区【2011】166号《关于青浦区村卫生室落实基本药物制度的实施意见》和市卫生局有关基本药物制度要求执行，超出范围的药品不予报销。

　　区、镇（街道）卫生行政部门和合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构的监管力度，成立医疗费用合理检查、合理用药、合理收费监管小组，制定监管办法，实行动态管理。保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用不合理增长。

　　5. 开展定期公示和审计、考核制度

　　医疗费用报销补偿情况实行公示制，镇合作医疗管理办采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

　　农村合作医疗资金实行定期审计制度，镇审计部门（区两年一次，镇一年一次），对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合管委报告审计情况。

　　建立定期考核制度，依据考核结果进行奖励，经费来源由区、镇政府协调解决。

　　6. 新农合基金管理

　　严格实行新型农村合作医疗基金总额预付控制制度，区根据参加新型农村合作医疗的人数、基金总量等实际情况，对新型农村合作医疗基金实施年度预算、合理分割和严格控制。镇合作医疗管理机构在辖区国有银行设立专用帐户，专户储存、专款专用，利息滚存，确保资金安全完整封闭运行。

　　镇合作医疗办公室人员工资、福利、考核奖金、办公经费、培训费、阶段性劳务费等列入镇财政预算。

　　同时，结合本区家庭医生责任制的推进，对部分慢性病开展按人头总额预付包干试点，充分发挥社区作为参合农民健康管理和新农合基金管理双重“守门人”的作用。

徐泾镇合作医疗保险基金

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2011年12月31日