为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治工作，强化医保基金监管，严厉打击医保领域违法违规行为，确保医疗保障基金安全有效运行，区医保局组织开展2026年定点医疗机构日常检查工作，具体方案如下：

一、检查对象

对2025年有医保结算的区内63家定点医疗机构开展医保行政检查（列入无感监管清单的机构不纳入检查计划）。

二、检查范围

重点对2025年01月01日-2025年12月31日期间医保基金支付范围的所有服务行为和费用开展核查。重点核查“假病人”“假病情”“假诊疗”“回流药”等欺诈骗保问题；重点整治套餐式检查检验、过度诊疗、超量开药等违规行为；重点关注历年检查发现问题整改情况以及自查自纠情况，进一步提高定点医疗机构合规意识，规范诊疗行为。

三、检查内容

（一）欺诈骗保问题

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）一般违规问题

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

四、检查时间

2026年4月1日-2027年3月31日

五、检查方式

通过抽审病历、核验资质、调取筛查系统数据、检查各类制度执行情况等方法，特别是利用大数据筛查分析，结合国家医保飞检相关规则、上海市医保局行政执法处的监督检查规则、医保基金管理突出问题专项整治问题清单，从科室、项目、医师、患者、设备、耗材、时间等多维度进行综合分析和极值排查，根据大数据筛查发现的疑点线索开展检查，核对收费项目与设备对应度（含设备数量可完成极值）以及项目收费结算与执行完成情况。

六、工作要求

（一）强化检查打击力度。要结合举报线索或日常稽核反映的问题，彻底查清违法违规事实和涉案金额，依法依规进行处理处罚。

（二）规范监管检查程序。要正规医保监管检查行为，根据案情与检查需要，规范执法文书，增强检查办案的专业性、规范性。

（三）严肃执法检查纪律。检查工作要严格落实检查纪律及有关廉政要求，筑牢廉洁执法、严明用权的廉洁防线，营造风清气正的监管氛围。

青浦区医疗保障局

2026年3月4日