为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治工作，强化医保基金监管，严厉打击长护险领域违法违规行为，确保医疗保障基金安全有效运行，区医保局组织开展2026年定点长护险机构日常检查工作，具体方案如下：

一、检查对象

对2025年有长护险结算的区内长护险定点机构开展监督检查。

二、检查范围

重点对2025年07月01日-2026年6月30日期间长护险基金支付范围的所有服务行为和费用开展监督检查。

三、检查内容

（1）未按照规定核验长护险凭证或发现冒用、伪造、变造、失效的长护险凭证，仍为其提供服务，进行长护险费用结算。

（2）为参保人员制定不合理的服务计划，诱导参保人选择或者提供不必要的服务、虚构服务，进行长护险费用结算。

（3）违反长护险有关规定，将长护险支付范围以外的服务费用，进行长护险费用结算。

（4）超待遇等级频次提供服务并结算。

（5）上传信息与实际不符。

（6）未按照长护险规定的支付标准进行长护险费用结算。

（7）护理、评估人员人员资质不合法。

（8）未执行“双人评估”（至少1名评估专家），现场评估未包含问询、体格检查及视频录像。

（9）集体评审不符合规范，评审意见过于雷同。

（10）护理、评估机构互相勾连，抬高评估等级。

（11）采取其他损害长护险基金的方式，进行长护险费用结算。

四、检查时间

2026年4月1日-2027年3月31日

五、检查方式

（一）现场实地检查

服务过程核查：采取“四不两直”的方式随机抽取服务对象，实地观察护理员服务过程，核查护理员护理服务的真实性以及服务内容是否属于长护险服务范围以及观察护理等级与服务对象身体状态是否符合。

人员资质验证：检查护理员是否持有效证件（如养老护理员证、医疗护理照护证）上岗，是否存在冒名顶替或超范围服务行为。

服务对象询问：通过入户询问，核实服务真实性、满意度及是否存在诱导需求、虚报服务等违规行为。

（二）资料审查

档案管理检查：调取评估、服务对象档案，核查《护理计划》《服务确认单》《集体评审记录单》等材料是否完整、真实，签字确认是否规范。

费用清单核对：比对机构上传的结算数据与实际服务记录，重点核查服务频次、时长与费用申报的一致性，排查虚假申报、重复计费等风险。

（三）数据监测

系统数据筛查：依托市医保信息平台推送的疑点服务数据（如签到数据与服务确认日期数据不匹配、服务对象被服务期间有无门急诊、药店购药有无时间冲突），锁定高风险数据进行重点核查并根据情况对住养机构开展非现场检查。

六、工作要求

（一）强化检查打击力度。要结合举报线索或日常稽核反映的问题，彻底查清违法违规事实和涉案金额，依法依规进行处理处罚。

（二）规范监管检查程序。要正规医保监管检查行为，根据案情与检查需要，规范执法文书，增强检查办案的专业性、规范性。

（三）严肃执法检查纪律。检查工作要严格落实检查纪律及有关廉政要求，筑牢廉洁执法、严明用权的廉洁防线，营造风清气正的监管氛围。

青浦区医疗保障局

2026年3月4日