为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治工作，强化医保基金监管，严厉打击医保领域违法违规行为，确保医疗保障基金安全有效运行，区医保局组织开展2026年定点零售药店日常检查工作，具体方案如下：

一、检查对象

对2025年12月31日前纳保的区内定点零售药店开展监督检查。

二、检查范围

对2025年01月01日-2025年12月31日期间医保基金支付范围的所有服务行为和费用开展监督检查，聚焦“回流药”、“超量开药”、“重复开药”、“提供不必要的医药服务”等违法违规行为，重点关注历年检查发现问题整改情况以及自查自纠情况，进一步提高定点零售药店合规意识，规范配售行为。

三、检查内容

严格落实本区定点零售药店医保基金监管检查的相关工作办法，科学有序开展2026年定点零售药店检查工作。重点聚焦以下几个方面开展现场检查：

（一）欺诈骗保行为

1.将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品费用串换成医保支付范围内的费用进行医保交易结算；

2.伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据骗取医疗保障基金支出；

3.工作人员盗用或冒用他人医疗卡、医保码进行套现；

4.在售商品无进货单或伪造进货单，篡改进、销、存数据；

5.提供虚假材料或不配合检查；

6.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为；

（二）违规违约行为

1.通过向参保人员超标准收取或者自定标准收取费用，进行基本医疗保险费用结算的;

2.违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围以内的药械充当为基本医疗保险基金支付范围以内的其他药械，进行基本医疗保险费用结算的;或将医保基金支付范围外的药械或生活用品、保健滋补品等，串换为医保支付范围内的药械，进行医保结算的；

3.违反用药管理和药品收费规定，配售有特殊限制的、超限定支付范围、超剂量的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

4.超出《药品经营许可证》准许范围开展配售药服务，进行基本医疗保险费用结算的；

5.将应当由参保人员负担的药品费用计入基本医疗保险基金支付范围，进行基本医疗保险费用结算的；

6.将应当由医保支付的费用让参保人员个人承担的；

7.以医保名义进行商业广告或促销活动，自行或借助其他机构或他人向参保人员实行减免自理自负、返现、赠送礼品等返利行为；

8.未遵守外配处方管理有关规定；

9.营业期间无药师在岗或执业药师不在岗配取处方药的；

10.违反中药饮片使用管理规定的；

11.其他违反医保规定进行配售药品的；

四、检查时间

2026年4月1日-2027年3月31日

五、检查方式

对2025年度结算数据进行大数据筛查分析，发现违规疑点线索，并结合抽查药品追溯码、视频监控、外配处方、代配药登记、进销存情况等方式开展现场检查。

六、工作要求

（一）强化检查打击力度。要结合举报线索或日常稽核反映的问题，彻底查清违法违规事实和涉案金额，依法依规进行处理处罚。

（二）规范监管检查程序。要正规医保监管检查行为，根据案情与检查需要，规范执法文书，增强检查办案的专业性、规范性。

（三）严肃执法检查纪律。检查工作要严格落实检查纪律及有关廉政要求，筑牢廉洁执法、严明用权的廉洁防线，营造风清气正的监管氛围。

青浦区医疗保障局

2026年3月4日