2024年是中华人民共和国成立75周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年。区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届三中全会精神，全面贯彻落实十二届市委五次全会、六届区委八次全会精神，对标对表《关于印发〈2024年青浦法治政府建设工作要点和责任分工〉的通知》精神，按照区委区政府统一部署，深入推进医保法治建设，为一体建设法治青浦、法治政府、法治社会提供坚实医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

截至12月底，全区职工基本医疗保险覆盖参保56.54万人、城乡居民基本医疗保险覆盖参保16.36万人。全区现有定点机构214 家（其中，定点医疗机构64 家、长护险机构58 家、零售药店92家）。1-12月，全区完成支付医保基金36.43亿元（其中，支付定点医疗机构医保费用33.04亿元，定点零售药店医保费用1.66亿元，定点长护险机构评估和照护服务费用1.73亿元）。

（一）打击欺诈骗保，维护医保基金安全

一是开展专项治理。根据国家医保局、市医保局相关工作部署，通过预警检查、专项检查、飞行检查、日常检查、投诉举报调查等多种方式，对区内209家定点医药机构、长护险机构医保检查全覆盖，2024年度现场检查定点机构322家次，立案227家次，追款676.68万元，罚款790.52万元。二是推进综合治理。由区医保局牵头区法院、区检察院、公安局青浦分局、区财政局、区卫健委等部门联合召开“2024年青浦区医保基金违法违规问题专项整治工作会议”，联合下发《2024年青浦区医保基金违法违规行为专项整治工作方案》，成立工作专班，协同推进专项整治做深做实。聚焦骨科、心内、血透、检查、检验、康复理疗等重点领域在全区范围加强相关欺诈骗保行为的排查力度，形成各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的综合监管体制。截至10月底，联合区民政局、区卫健委开展定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管、会同区卫健委开展“双随机、一公开”中医门诊部联合检查、会同区市场监督局、区卫健委对定点零售药店开展联合检查等各类联合执法10余次。三是公正文明执法。严格按照《中华人民共和国行政处罚法》关于行政执法“三项制度”相关工作要求开展工作，落实《上海市青浦区医疗保障局重大行政执法决定法制审核制度实施细则》《上海市青浦区医保局重大案件集体审议办法》等文件开展行政执法。坚持以谈促改、以谈普法，常态化开展定点机构管理者约谈工作。

（二）坚持学法用法，强化法治队伍建设

一是认真开展宪法集中宣传周活动。根据活动部署安排，要求机关各科室和直属事业单位以自主学习、集中学习、宣传宣讲等形式开展宪法学习宣传活动，提高全局上下的宪法意识，持续大力弘扬宪法精神。二是加强法律法规学习教育活动。要求局机关各科室、所属事业单位通过业务例会、集中学习，认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《社会保险法》、《行政处罚法》等与日常工作相关的法律法规，同时进一步落实《上海市青浦区医疗保障局行政执法人员管理办法》，切实加强行政执法人员及执法行为管理，进一步营造了人人学法、人人用法的浓郁氛围。三是认真落实法律顾问相关制度。根据工作要求，与上海华诚律师事务所签订协议并聘请1名律师作为法律顾问，明确法律顾问的资质，职责和工作要求，发挥法律专业机构在依法行政过程中的参谋、助手作用，为全局法制建设工作提供专业意见。同时充分发挥法律顾问作用，定期邀请法律顾问开展规范行政执法决定及行政执法行为咨询和座谈活动，提高医保执法能力水平。

（三）开展法治宣传，提升普法工作水平

一是组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。在全区范围内开展“基金监管同参与、守好群众救命钱”为主题的集中宣传月活动。制定下发《关于开展2024年青浦区医保基金监管集中宣传月活动的通知》，运用好各类户外大屏、广告栏、公交车车身等宣传媒介，通过在定点机构、社区事务受理服务中心等场所张贴宣传海报、发放宣传资料等形式广泛宣传，营造“人人关心关注医保、共同维护基金安全”的浓郁社会氛围。二是充分运用各类载体平台开展社会普法工作。聚焦医保领域的重要政策、重大部署，制定年度宣传工作计划，用好媒体宣传、网络宣传、阵地宣传等平台载体，深层次打造医保政策宣传矩阵。充分调动青年干部的积极性和主动性，组建医保政策青年宣讲团，进村居、进企业、进机构、进校园，把医保政策送到群众手中，今年以来开展宣传活动46场次，覆盖群众2.6万余人次。拍摄“青浦医保说”系列视频8条并通过“青浦医保”等微信公众号集中展播，进一步提升群众对医保政策的知晓率。三是加强对定点机构及其从业人员的普法宣传。组织为期3天，面向各定点机构从业人员的医保法规政策培训班，重点就医保基金使用常见违法违规问题规范指引、长期住院按病种分值付费试点工作政策、居家护理服务机构信用等级分类管理办法、定点机构协议管理等方面内容进行了详细解读，同时剖析了部分定点机构违法违规典型案例，并组织部分定点机构就“发挥主体责任、共同维护基金安全”进行了互动交流。组织“规范基金使用，维护基金安全”--医保法规政策线上知识竞赛，引导各定点机构自觉知法守法，规范合理使用医保基金。

二、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因分析

2024年以来，区医保局法治政府建设取得了一定成效，但与区委、区政府要求和群众的期盼相比还存在一定差距，主要表现为：一是对习近平法治思想、相关法律法规学习还不够深入，用习近平法治思想指导医疗保障事业高质量发展的举措还需更细更实；二是执法普法力量较为薄弱，面对面广量大的定点机构，当前医保部门的执法普法力量相对不足；三是法治宣传效果有待进一步提升，紧密结合具体案例、结合群众的实际需求进行法律宣传较少，普法教育实施效果还有待进一步提升。

三、履行法治政府建设第一责任人职责情况

（一）深入贯彻落实习近平法治思想，统筹推进法治政府建设。主要领导发挥“头雁效应”，带头深入学习党的二十大、二十届三中全会精神，将学习贯彻落实习近平法治思想作为一项重要工作安排部署，武装头脑、推动工作。深入主要领导认真贯彻履行推进法治建设第一责任人职责，全面贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》。抓实局党组理论学习中心组学习重点环节，将习近平法治思想、宪法、重要法律法规和医保政策规定纳入重点学习内容，常态化落实学法、学医保政策制度，切实提高领导干部运用法治思维和法治方式的能力。

（二）深刻领会法治建设核心要义，不断提升法治医保建设水平。主要领导干部全程参加市医保局组织的国家医保政策制度培训，认真学习党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》。主要领导带头深入一线，定期参加对区内定点机构的监督检查，对容易发生安全隐患的重点环节、重点领域亲自研判、亲自部署、狠抓落实。建立健全行政执法程序，扎实推进我局行政执法“三项制度”，不断规范执法行为。强化监督落实，将学法用法、依法履职纳入年度考核考评，及时督促检查，推动我区医疗保障各项工作驶入法治轨道。

（三）深刻理解依法治国新理念新战略，不断建立健全法治建设工作机制。主要领导加强对局重要法治建设工作的亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督办，2024年，召开局党组会议专题研究法治建设相关议题2次。坚持执行重大行政决策法定程序，对于重大事项坚持班子会议研究解决，对于法律专业性较强的重大决策事项，向局法律顾问咨询论证。始终将法治建设纳入局年度工作计划，与各项医疗保障具体工作同部署、同安排、同推进。

（四）行政复议、行政应诉、行政诉讼工作情况。我局2024年无行政复议与行政诉讼案件，无涉及行政执法的投诉举报和信访件。

（五）班子成员受纪律处分情况。我局2024年班子成员无受纪律处分情况

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

一是示范引领，坚持领导干部带头学法。坚持把领导干部带头学法、模范守法作为树立法治意识的关键。深入学习贯彻习近平法治思想，进一步增强学习贯彻落实党的二十大精神，党的二十届二中全会、二十届三中全会战略部署的自觉性和坚定性，以高水平法治保障高质量发展，忠诚履职、担当作为，埋头苦干、狠抓落实，奋力开创全面依法行政工作新局面。

二是健全机制，确保普法责任落实到位。持续开展定向培训，制定培训方案，加强对区内定点医药机构的培训，从根源上强化医保基金使用的合法、合规、合理。持续推动依法使用医保基金的宣传，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。

三是狠抓落实，加大法治医保建设力度。深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》等法律法规，对辖区内全部定点医药机构开展检查，实行现场检查全覆盖，进一步规范监管权限、监管程序和处罚标准，严格贯彻落实行政执法“三项制度”，建立健全医保领域行政执法公示、执法全过程记录和重大执法决定法制审核等各项制度，以良法善治保障我区医疗保障事业高质量发展。

青浦区医疗保障局

2025年3月4日