2025年是全面完成国家、本市和本区法治政府建设“十四五”实施纲要、规划目标任务的收官之年。在区委、区政府的坚强领导下，在区委依法治区办的精心指导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，对标对表《2025年青浦区法治政府建设工作要点与责任分工》文件精神，深入推进医保领域法治建设工作提质增效、创新突破，现将本单位法治政府建设工作的相关情况报告如下：

一、2025年推进法治政府建设的主要举措和成效

截至12月底，全区职工基本医疗保险覆盖参保58.81万人、城乡居民基本医疗保险覆盖参保17.32万人。全区现有定点机构255家（其中，定点医疗机构64家、定点药店134家、定点长护险机构57家）。

（一）深化理论武装，建强法治队伍

一是以上率下领学促学。以联组学习、理论学习中心组扩大学习会等形式开展关于习近平法治思想相关内容的学习研讨。2月20日，区医保局党组联合盈浦街道党工委、区建管委党组、区卫健工作党委开展中心组理论联组学习，深入学习《习近平文化思想学习纲要》《上海市医疗保障条例》等内容，积极推动本单位在医保政策执行、监管等方面的规范化建设。5月27日，区医保局党组开展理论学习中心组扩大学习会，将习近平论全面依法治国（2025年）作为重点内容开展专题学习推动理论学习指导实际工作开展。两次学习覆盖27人次，交流心得体会6人次。二是全面筑牢法治根基。为检验全体工作人员对习近平法治思想以及相关法律法规的掌握程度，区医保局组织开展法治政府创建集中测试。测试内容涵盖习近平法治思想核心要义、宪法、民法典等相关法律法规，以考促学提升全体执法人员对于习近平法治思想的掌握程度，针对错题率较高的知识点，进行了集中讲解和强化学习。同时，区医保局创新开展江南文化讲座与法治精神相融合。邀请上海文史研究馆馆员、上海市文联委员曹伟明教授开展江南文化讲座，通过讲述江南地区的历史文化发展脉络，剖析文化传承中的法治故事等推动法治精神入脑入心，将文化内涵与法治精神更好地应用到实际工作中。三是严格执行顾问制度。根据工作要求，与上海华诚律师事务所签订协议并聘请1名律师作为法律顾问，明确法律顾问的资质，职责和工作要求，发挥法律专业机构在依法行政过程中的参谋、助手作用，为全局法制建设工作提供专业意见。同时充分发挥法律顾问作用，定期邀请法律顾问开展规范行政执法决定及行政执法行为咨询和座谈活动，提高医保执法能力水平。

（二）强化监管重点，维护基金安全

一是协同推进整治。加强与公安青浦分局刑侦支队行刑衔接工作沟通。围绕药品追溯码线索、投诉举报办理、共享单车“医保卡套现”广告、生育津贴欺诈骗保等相关问题情况进行沟通交流。加强案件线索移送抄告。至12月底，我局向区纪委行纪衔接2件次、向公安青浦分局行刑衔接2件次、向区卫健委抄告移送4件次、向区市场局抄告移送6件次、向区民政局抄告移送3件次。二是强化监督检查。制定下发了2025年检查计划，分别联合区卫健委、区市场局、区民政局开展检查。开展定点医药机构跨区飞行检查，有效发挥飞行检查“利剑”作用。按照打好集中整治“突击战”工作要求，开展“整治‘回流药’等骗取套取医保基金问题”及“整治医疗机构重复收费、扩大范围收费、超标准收费等违规收费加重群众负担问题”专项整治。2025年共开展行政检查254家次、立案223家次，追回违规金额916.88万元、罚款1349.11万元。三是压实自查自纠。组织开展超时长用药、医保基金使用违法违规问题、医保基金管理突出问题专项整治、一次性高值耗材重复使用等多轮次自查自纠工作。全区定点医药机构上报自查自纠违规金额共计938.47万元。对发现的违规问题复核检查，追款207.39万元、罚款350.64万元，对10名违规医保药师进行记分，暂缓支付3家定点零售药店医保结算费用1至3个月。对2022年至2024年的医疗费零星报销、门诊大病登记、门慢特登记等重点经办业务开展全覆盖检查。

（三）深化普法宣传，提升法治素养

一是开展医疗保障政策法规集中宣传月活动。以《上海市医疗保障条例》颁布实施为契机，于3月份在全市率先开展医保法规政策集中宣传月活动，期间通过举办启动仪式、专题讲座、“五进”宣传、专版宣传、征文比赛、拍摄短片等形式，在全区营造了自觉贯彻落实《上海市医疗保障条例》的良好社会氛围。4月份在全区开展医保基金监管集中宣传月活动，通过张贴宣传海报、发放宣传折页以及播放宣传视频等形式，持续营造共同维护基金安全的浓厚氛围。二是持续发挥“青年宣讲团”作用。依托局青年力量开展普法宣传工作。今年以来开展线下宣讲27次，覆盖群众3800人次。开展“医保护青春 健康伴学程”上海高校参保主题路演活动。青年党团员自编自导自演政策宣传类视频，拍摄“青听医保”宣传视频五期，主题分别为《上海市医疗保障条例》政策解读、药品追溯码应用推广、生育金申领等群众关心的热点问题。根据区司法局安排，在天恩驿环城水系驿站开展“医保宣传惠民心，民生保障增福祉”政策法规宣传活动6场次，助力青浦区环城水系法治文化建设综合体能级提升。三是分层分类开展监管培训活动。针对执法人员、经办人员、定点机构及医保工作人员的不同需求和业务短板，开展医保法规政策专题培训，聚焦医保协议管理、信息化建设、区域总额预算管理、结算费用审核、医保基金监管等方面内容以案讲法，让医务工作者和医保经办工作人员对相关政策有更深刻更精确的理解，引导医保定点机构自觉知法守法。7月，结合庆祝建党104周年主题活动，特邀市医保局行政执法处专家，就医保基金管理开展专题讲座，系统解读医保基金监管的法律重点，为全区各定点机构负责人讲授了一堂生动的法治实务课。

二、2025年推进法治政府建设存在的不足和原因分析

2025年以来，区医保局法治政府建设取得了一定成效，但与区委、区政府要求和群众的期盼相比还存在一定差距，主要表现为：一是深化习近平法治思想学习宣传方面，日常上报信息、典型案例积极性一般的问题，主要原因是医保局作为新成立单位，开展行政执法工作时间较短，对于法治工作的特色亮点挖掘不足，对相关法治经验教训提炼不够。二是增强行政执法监督有效性方面，合规指导比例不高，原因为涉及医保行政执法案件案情较为复杂，涉及医保基金结算数据量较大，平均办案时间高到2-3个月。目前全市统一应用市医保局开发的上海市医疗保障智能监管系统进行案件的处理，而该系统将“合规指导”步骤设置在“结案处理”一栏中，故需要在完成对案件的整个处理处罚过程后，才能进行合规指导操作，按照目前按月统计合规指导比例的方式，导致合规指导比例较低。针对这一情况，区医保局已向市医保局反馈，沟通“合规指导”步骤设置问题，市医保局答复已与市司法局就相关统计方式进行沟通；同时加快案件调查、处理、处罚的流转速度，提升手头案件的结办效率，提高年度合规指导率。三是加强法治宣传教育传播力和精准性方面，创新案例提炼不足，未及时开展系统总结，需进一步扩大影响力，原因为平时局限于对相关执法案件的处理，忽视了对于办案过程的总结思考，对于典型案例的分析报送主动性不足。

三、履行法治政府建设第一责任人职责情况

（一）带头尊法学法，提升法治素养与履职能力。主要领导发挥“头雁效应”，带头深入学习党的二十大和二十届历次全会精神，将学习贯彻落实习近平法治思想作为一项重要工作安排部署，武装头脑、推动工作。全面贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》。主动深入学习《宪法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法律法规及中央关于法治建设的重要精神。通过主持召开局党组理论学习中心组学习、专题讲座等形式，带头领学习、谈体会，将引导全局干部职工深刻领会法治在保障基金安全、维护群众权益中的核心地位。

（二）严格依法决策，规范医疗保障权力运行。制定《青浦区医疗保障局公平竞争审查工作机制》，确保我局制定的政策措施符合公平竞争和相关法律法规要求。建立健全行政执法程序，扎实推进我局行政执法“三项制度”，不断规范执法行为，并加强事中事后监管，将监管成果通过执法公示制度向社会展现。推动医保经办服务标准化、规范化，全面推行“一网通办”。主要领导带头深入一线，定期参加对区内定点机构的监督检查，对容易发生安全隐患的重点环节、重点领域亲自研判、亲自部署、狠抓落实。针对区医保基金管理突出问题专项整治工作，成立以局主要领导担任组长的工作专班，先后召开专题会、局长办公会、局党组会研商讨论全面推进医保基金管理突出问题专项整治工作的统筹组织。

（三）强化监督制约，保障法治建设责任落到实处。强化内部权力制约。根据六届区委第七轮巡察整改工作要求，修订完善定点机构约谈、“累犯严惩”机制、跨部门综合监管、举报投诉闭环管理等一系列制度，确保行政执法工作在法治轨道运行。自觉接受外部监督。作为主要负责人，自觉接受人大监督、民主监督、司法监督。高度重视行政复议和行政应诉工作，2025年无相关案件发生。畅通社会监督渠道，对群众反映和媒体曝光的欺诈骗保等问题，亲自批示、督促核查、依法处理，及时回应社会关切。带头开展领导干部帮办活动，局主要领导现场解决医保问题，倾听民意，直接高效地疏通群众办事堵点。压实层级监督与考核问责，接受上级部门对于本单位的行政执法监督，对于行政执法案卷评查建议等，亲自关心，制定整改措施，规范行政执法手段。将干部遵法学法守法用法情况作为任职、晋升的重要依据。对在法治建设中履职不力、发生重大问题的，依规依纪依法严肃问责。

（四）行政复议、行政应诉、行政诉讼工作情况。我局2025年无行政复议与行政诉讼案件，无涉及行政执法的投诉举报和信访件。

（五）班子成员受纪律处分情况。我局2025年班子成员无受纪律处分情况

四、2026年推进法治政府建设的主要安排

一是提高政治站位，压实法治建设主体责任。坚决落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，定期研究部署法治政府建设重点任务，严格规范重大行政决策程序，健全依法行政制度体系，推动医保各项工作全面纳入法治化轨道。强化制度执行力，领导班子带头学法用法，引导全局干部职工增强法治意识，主动参与法治政府建设实践。

二是强化法治思维，严格规范公正文明执法。深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市医疗保障条例》等法律法规，对辖区内定点机构开展检查，实行现场检查全覆盖，进一步规范监管权限、监管程序和处罚标准，严格贯彻落实行政执法“三项制度”。通过主动加强部门协同，深入推进智能监管，持续强化社会监督，压实定点机构主体责任等手段持续加强医保基金常态化管理，守好群众的看病钱、救命钱。

三是创新普法方式，增强法治宣传教育实效。结合医保工作实际，拓展法治宣传阵地，积极营造尊法学法守法用法的良好氛围。持续开展“宪法宣传周”“打击欺诈骗保集中宣传月”等集中宣传活动，依托“青浦医保”微信公众号等新媒体平台，创新普法形式和内容，加大医保政策法规宣传解读力度，扩大宣传覆盖面和影响力，为青浦医保事业高质量发展和人民群众医疗保障服务营造良好法治环境。

青浦区医疗保障局

2026年2月4日