关于扎实推进打击诈骗医保基金专项整治行动的通知
QGYB000120220008
主动公开
青医保〔2022〕10号
上海市青浦区医疗保障局
2022.08.25
各定点医疗机构、定点零售药店、长护险定点机构：
今年以来，全区医保、公安、卫生健康部门认真贯彻落实《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（医保函〔2021〕224号）及本市相关工作要求，在打击诈骗医保基金专项整治工作中取得阶段性进展。为统筹做好疫情防控和医保基金监管工作，以更严的要求、更硬的作风、更实的举措，扎实推进专项整治行动，切实维护医保基金的安全，现就有关事项通知如下：
一、整治重点
持续推进打击诈骗医保基金专项整治行动，加大重点领域打击欺诈骗保工作力度。一是加强对基层定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上。三是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。四是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。
二、工作进度
（一）自查自纠阶段（2022年8月起）
区内各定点医疗机构、定点零售药店以及长护险定点机构紧紧围绕“六假”行为（即医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长期护理保险领域的“假评估”“假服务”“假结算”）和专项整治重点领域开展深入细致的自查；强化定点机构自律意识，落实机构主体责任，堵塞漏洞，完善机制，从根源上避免同类问题再次发生，规范医保基金使用。
（二）现场核查阶段（2022年9月起）
区医保局依托医保智能监管系统，强化预警防控，建立各级各类机构的问题台账，实现全覆盖筛查；对履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况开展全面核查，实现重点机构现场检查全覆盖；广泛征集诈骗医保基金问题线索，主动开展明察暗访，对线索逐一核查、限期清零；夯实责任，综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等方式和手段，依法依规严肃查处。同时，做到举一反三、深挖倒查，确保整改深入彻底，不留盲区死角。
（三）抽查复查阶段（2022年10月起）
市医保局监督所运用医保智能监管系统以及大数据分析、筛查，及时锁定可疑线索，结合举报线索、预警重点问题、自查整改情况，综合筛选拟抽查复查的定点机构。市医保局监督所将对我区开展市级飞行检查，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，确定重点检查对象和重点检查内容，通过交叉检查方式，抽选被检机构，组织开展飞行检查。
（四）督查总结阶段（2022年12月）
区医保局、区公安局、区卫生健康委将对机构整治落实情况联合开展督促检查。区医保局加强专项整治工作经验总结和交流，在长效机制上下功夫，统筹推进“问题整改”与“建章立制”，并于12月15日前形成本区全年专项整治情况书面报告。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各机构要充分认识打击诈骗医保基金专项整治的重要性，落实主体责任，创新监管方式，加强源头治理，以“零容忍”“无禁区”坚定决心，有力巩固“不敢骗”的高压态势。
（二）加强法治宣传。各机构要持续推动依法使用医保基金的宣传。加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。
（三）深化部门联动。医保、公安、卫生健康等部门将建立线索通报、案件移送、行刑衔接、研判会商、联合行动等工作机制，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。充分发挥医保、卫生健康等部门作用，进一步提升日常监管能力，运用行政执法等手段，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为。公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各种违法犯罪行为，以案促改，确保专项整治行动取得明显成效。
青浦区医疗保障局
上海市公安局青浦分局
青浦区卫生健康委员会
2022年8月25日