局机关各科室、区医保中心，各街镇社区事务受理服务中心：

根据国务院批准、民政部牵头召开推进困难群众救助工作存在问题专项治理全国电视电话会议精神，以及国家医保局《关于开展困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域相关问题专项治理工作的通知》（国医保电〔2022〕23号）、《关于开展本市困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域相关问题专项治理的工作方案》的通知（沪医保待遇〔2022〕22号）要求，现将《关于开展本区困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域相关问题专项治理的工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

上海市青浦区医疗保障局

2022年8月16日

关于开展本区困难群众救助补助资金

审计发现医疗救助领域相关问题

专项治理的工作方案

按照《关于开展本市困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域相关问题专项治理的工作方案》的通知（沪医保待遇〔2022〕22号）要求，为加强困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域相关问题整改，强化医疗救助管理体制、长效机制建设，本区将组织开展困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域相关问题专项治理：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实中央领导同志对做好2021年困难群众救助补助资金审计整改工作的重要批示精神，深刻认识开展专项治理工作的重要性，切实将思想和行动统一到党中央、国务院、市委、市政府和区委、区政府决策部署上，统一思想、凝聚共识，强化问题意识，扎实做好问题发现、梳理和整改，举一反三开展专项治理。全面排查整改医疗救助工作存在的短板不足，加快补齐短板弱项，坚决整改到底，确保问题限时清零、救助政策精准落实到位，提高医疗救助工作整体效能。

二、推进原则

一是坚持问题导向、分类处理。对指向具体、涉及待遇落实的个性问题，立行立改；对排查出来的共性问题，从完善机制出发，明确整改思路，建立健全长效机制。二是坚持标本兼治。深化以审促改，以改促效，进一步加强体制机制建设和基础性管理工作，整体提升救助效能。三是坚持系统整治。注重以点带面、由表及里，以个案检视制度，以重点突破带动面上问题整改，完善医疗救助体制建设。四是坚持区镇联动。充分发挥区、街镇作用，层层压实整改责任。加强与审计、民政、财政等部门沟通，积极协调解决困难问题，形成专项治理合力。

三、主要任务

（一）具体审计问题整改措施

1、建立问题整改台账。结合审计发现的问题，对所辖范围内医疗救助领域组织开展自查自纠，对自查中发现的问题，汇总形成问题清单，建立问题整改台账，逐项剖析原因，逐一明确责任部门、整改措施、时间节点，实行逐一销账管理。

2、开展一次专项检查。统筹考虑疫情常态化防控要求和时间节点，力争年底前，在全区范围内开展一次医疗救助领域专项检查，对照审计发现的问题，根据问题清单和整改台账，重点排查整治医疗救助政策落实不到位、救助不及时不精准，以及医疗救助资金管理使用不规范等问题。对弄虚作假、敷衍塞责和问题整改不彻底、不到位的严肃追责问责。

（二）进一步完善全区医疗救助体系基础性建设

3、进一步加强医疗救助经办力量建设。根据全市统一安排，从2023年起，开展医疗救助经办能力提升3年行动计划，每年组织各街镇1/3基层经办人员开展业务培训，3年完成基层经办人员培训全覆盖，提升医疗救助经办服务能力。

4、优化医疗救助经办管理服务规程。根据本市推进医疗救助经办管理服务规程的相关要求，推动本区医疗救助服务标准化规范化建设，保障人民群众合法权益。

5、优化医疗救助管理体制。进一步明确医疗救助政策、经办、监管、财务、内审等管理职责，加强区镇协同，形成系统合力。

（三）加强长效机制建设

6、建立本区因病致贫预警机制。根据全市统一安排，建立整体性、规范性和可操作性的本区因病致贫预警机制，使预警监测有标准、处置流程有规范，数据下得去、人员找得到、街镇兜得住。通过完善区镇协同的主动发现和分类处置机制，积极有效防范和化解因病致贫风险。

7、加快实现医疗救助“免申即享”。根据全市医疗救助“免申即享”服务工作安排，用好医疗救助“免申即享”系统平台，使符合条件的困难对象无需提出救助申请即可享受医疗救助补助政策，增强医疗救助时效性，便利困难群众享受待遇，减轻基层经办压力，降低人为出错概率。

8、进一步优化资助参保主动筛查发现机制。持续做好重点医疗救助对象分类处置，符合资助参保救助对象自动建账，直接按规定资助参保；对无法确定的，依托区、街镇网格化管理，逐一核对参保条件，确保应保尽保。同时通过加强宣传，优化线下登记、人工审核模式，借助原有先缴费参保、再事后报销方式，提升困难人员自愿参保率。

四、工作进度安排

（一）部署启动阶段（8月中旬）

成立专项治理攻坚领导小组和攻坚专班，加强专项治理统筹领导。召开工作会议，落实整改责任，对照审计发现的问题，汇总形成问题清单，建立问题整改台账，逐一明确责任部门、整改措施、时间节点。

（二）自查自纠阶段（8月23日之前）

区医保部门、各街镇及相关单位举一反三，对辖区内医疗救助领域组织开展自查自纠。一是开展风险排摸，对信息系统、经办管理、报销审核等关键环节开展风险排摸，加强风险化解和疏堵。二是举一反三，对排查发现的医疗救助政策落实不到位、救助不及时不精准，医疗救助资金管理使用不规范，医疗救助系统建设不到位等问题加强整改。8月23日前，各街道社区事务受理服务中心、区医保中心形成自查自纠工作报告并交区医保局待遇保障科。

（三）专项检查阶段（第4季度）

在自查自纠的基础上，全面开展医疗救助领域问题排查整治，进行专项检查。专项检查主要包括：一是审计问题整改进展、问题台账建账销账情况；二是规章制度是否健全和内部管理落实情况；三是医疗救助政策落实不到位、救助不及时不精准，以及医疗救助资金违规使用情况。

（四）工作总结阶段（2022年年底前）

8月25日前，区医保局对专项治理工作进行阶段性总结，形成工作报告，报送市医保局待遇保障处。2022年12月15日前，结合专项检查，对好的经验和做法进行固化推广，各街道社区事务受理服务中心、局基金监管科、区医保中心形成工作报告，交区医保局待遇保障科并形成总结报告。

（五）巩固提升阶段（持续推进）

持续巩固提升专项治理效果，用好医疗救助信息系统、加强医疗救助经办力量建设、规范医疗救助经办管理服务规程，优化医疗救助管理体制等4项基础性工作，推进完善全区因病致贫预警机制、医疗救助“免申即享”、资助参保主动筛查发现机制等长效机制建设。

五、组织保障

（一）加强组织领导

成立专项治理攻坚领导小组和攻坚专班。成立专项治理攻坚领导小组，区医保局朱建忠同志任组长，钟青同志任副组长，领导推进此项工作。成立医疗救助资金专项治理攻坚专班，由区医保局待遇保障科、区医保中心牵头负责，基金监管科、办公室、各街镇社区事务受理服务中心主要负责同志共同组成，负责医疗救助整改工作的具体落实。

（二）狠抓工作落实

加强市、区、街镇三级联动，加强配合协同，共同落实好专项治理各项任务。建立专项治理工作台账并定期更新进展，确保专项治理工作有力有序推进、取得实效。各部门、各单位按照职责分工，加强配合协同，共同推进专项治理行动。

（三）强化部门联动

加强与审计、民政、财政等部门沟通，积极协调解决困难问题，形成专项治理合力。主动向纪检监察部门汇报专项治理工作进展情况，取得指导支持。加强专项治理工作监督检查，对责任落实不到位、工作作风不扎实的部门，严肃问责追责。

附件：1、专项治理整改措施分工表

2、医疗救助领域风险排摸表

3、上海市医疗救助审计发现问题清单

附件一：专项治理整改措施分工表 

附件二：医疗救助领域风险排摸表

街镇/单位

                                                        街镇/单位（盖章）

                                                       年    月    日

注：此表请于2022年8月23日之前交局待遇保障科（联系人：王春明，33863799）

附件三：医疗救助审计发现问题清单

相关附件
• 关于印发《关于开展本区困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域相关问题 专项治理的工作方案》的通知.pdf