区医保中心、各定点医药机构、长护险定点机构：

为深入贯彻党的二十大精神，落实国家医保基金监管“安全规范年”相关工作部署，加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，完善基金监管长效机制，切实守护医保基金安全，根据《2023年本市医疗保障基金监管工作要点》（沪医保基管〔2023〕10号）要求，按照本区年度医疗保障工作要点，现就做好2023年本区医疗保障基金监管工作通知如下：

一、强化日常监管，推进监管落实落细

（一）做实常态监管。完善与门诊共济保障机制改革相适应的参保人员、定点医药机构异常医疗行为和医疗费用监管机制。以数据筛查全覆盖为基础，合理制定并严格执行年度监督检查计划，在保证必要的覆盖率和监管效果同时，防止重复检查、多头检查。分级分类对定点机构开展现场检查，确保对基金支付排名靠前、举报投诉线索集中的重点机构实现现场检查全覆盖。以全面实施“双随机、一公开”监管为契机，区级层面健全抽查复查工作机制。不断完善审核规则，对医保结算费用开展常态化、全覆盖的审核。对定点机构履行医保协议情况开展考核，根据不同定点机构协议管理特点，分类制定履约考核指标，完善“能进能出”的动态调整机制。

（二）做深自查自纠。全年组织开展两轮全区性的自查自纠。通过不断完善自查自纠问题清单，进一步放宽定点机构查询权限，开放智能监控系统规则库、知识库，鼓励定点机构主动担起内控管理责任，细致、深入开展自查自纠，退回违规违约费用。

（三）做细规范执法。认真对照《医疗保障基金使用监督管理条例》，根据不同监管对象业态和违规行为特点，制定数据筛查、现场检查“双清单”，认真落实全市统一的日常检查必查内容。根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》对日常检查、专项检查、预警检查、举报调查等监督检查工作流程进行梳理、优化，形成全区统一的标准化流程。推动执法系统推广应用，实现案件办理闭环管理。

二、开展专项整治，巩固监管高压态势

（一）聚焦重点开展整治。医疗机构聚焦骨科、血液净化、心内、检查检验、康复理疗等重点领域，聚焦第二批国家重点监控合理用药药品目录、2022年医保结算费用排名靠前、其他出现异常增长的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为；药店聚焦虚构医药服务、串换药品、为参保人套取现金或购买非医疗物品等违规行为；长护险机构聚焦虚构评估内容或服务内容、擅自减免参保人自负费用、伪造服务凭证并结算等违规行为。结合本区监管实际、历年飞行检查和审计中发现的违规行为，加强监督检查。

（二）强化大数据监管。加强部门间反欺诈数据共享、监测和应用，打破数据壁垒，运用大数据模型筛查可疑线索，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

（三）加大飞行检查力度。根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，积极配合市局建立健全本市医疗保障基金飞行检查制度，完善工作流程。参与开展覆盖本市全部行政区域的市级飞检，综合运用下查一级、交叉互查等方式，对本区日常监管和专项整治工作查漏洞、补短板，聚焦检查检验、康复理疗等重点领域，拓展专项整治的深度。加强对飞检发现问题后续整改的跟踪督办，对本市飞检抽查定点机构开展“回头看”，确保问题整改落实到位。

三、创新完善制度，健全长效监管机制

（一）健全监管信用体系。进一步健全本区基金监管信用体系。落实医保医师记分管理制度，完善相应操作规程。将医保医师、医保药师记分管理与约谈工作融合推进，发挥信用监管在落实医师、药师主体责任方面的基础性作用。

（二）推进科技深度赋能。根据互联网医疗的特点，梳理各环节的风险点，健全相应的知识库和规则库，加强智能监控和智能审核。加大对DRG、DIP等支付方式改革和长期护理保险的智能审核和监控的力度，加强对重点病组的日常审核和监管。继续拓展“一网统管”在基金监管方面的应用场景，在优化长护险、“两个异常”数据运用的同时，依托随申码推进门诊代配药工作的数字化转型，在方便医患双方的同时，精准发现、处置违法违规行为。

（三）综合监管加强震慑。夯实行刑衔接“两纵两横”工作机制，将医保欺诈案件信息互通的范围向法院、检察院延伸。与卫生健康、财政、民政、审计、市场监管等部门加强数据信息共享和行政处罚信息互通，积极开展联合执法，发挥“集群”行动作用，通过一案多查、一案多处，形成监管合力。对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，及时移送纪检监察机关。

（四）加大异地监管力度。加强对在本区定点机构发生的异地就医直接结算费用的审核和现场检查。持续推进长三角示范区内异地就医医保基金多领域监管，探索将示范区医保定点药店发生医保结算费用一并纳入异地联合监管范畴。加强异地就医费用联合检查工作，协调吴江、嘉善医保局，探索开展长三角示范区医保基金联合检查工作。

（五）社会监督全员参与。根据《上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》及相关操作规程，规范举报线索办理流程，通过拓展举报渠道激发全民参与基金监管的积极性。

四、加大曝光力度，全年持续开展宣传

（一）普法宣传贯穿全年。以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为活动主题，4月份组织开展医保基金监管集中宣传月活动。采取线上线下相结合方式，开展形式多样、载体丰富、通俗易懂的宣传活动，将医保基金监管法律法规和政策措施的宣传贯穿全年。落实“谁执法谁普法”普法责任制，在现场检查中同步开展基金监管政策宣传，把普法融入执法的全过程。积极参加国家医保局举办的医保基金监管“安全规范年”短视频大赛，制作一批有典型性、代表性的优秀短视频作品，充分展示医保基金监管成效经验和队伍风采，加大全社会对维护医保基金安全的关注力度。

（二）做好正反典型宣传。切实发挥正面典型示范、引领、带动的榜样效应，全面增强全社会维护医保基金安全的责任意识，营造全民共同关注、支持、参与基金监管的良好氛围。进一步加大对反面典型的曝光力度，强化警示震慑。通过多种渠道、多种形式，公开曝光各类监管对象欺诈骗取医保基金典型案例，对于做出行政处罚的案例要坚决曝光。

（三）积极开展各类培训。组织开展全区定点机构的培训，从法律法规、履约管理、自查自纠等多方位，提升机构的主体责任意识和医保管理水平。

五、加强组织保障，强化责任勇于担当

（一）压实监管责任。深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护医保基金安全作为首要任务，切实做到履职尽责、敢于斗争。进一步压紧压实基金监管责任，强化医保行政监管责任、经办日常审核检查责任，推动落实定点机构医保基金使用主体责任。

（二）严肃纪律规矩。加强医保基金监管领域廉洁文化建设，严明纪律规矩和工作作风，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立基金监管倒查追责工作制度，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃查处。

（三）做好信息报送。对于区级下发的核查任务，要认真完成、逐条核查、逐条反馈、逐级上报。区医保中心、各医保定点机构要及时向区医保局报送日常监督检查、典型经验、创新做法等信息，要提高信息报送质量和时效，对于基金监管工作重大事项要及时报告区医保局。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时并上报。

上海市青浦区医疗保障局

2023年4月4日

相关附件
• 关于印发《2023年青浦区医疗保障基金监管工作要点》的通知.pdf