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青浦区医疗保障局关于印发 《2024年青浦区医疗保障工作要点》的通知

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主动公开

青医保〔2024〕3号

上海市青浦区医疗保障局

2024.03.06

各镇人民政府、街道办事处,各有关单位,局机关各科室、直属事业单位,各镇(街道)社区事务受理服务中心:

为进一步做好全区医疗保障工作,我局制定了《2024年青浦区医疗保障工作要点》,现予以印发。


青浦区医疗保障局

2024年3月6日


2024年青浦区医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神、十二届市委三次、四次全会和六届区委六次、七次全会精神,按照区委、区政府和上海市医疗保障局全年工作部署要求,坚持稳中求进总基调,认真践行人民城市重要理念,聚焦“战略赋能区、数创新高地、幸福温暖家”建设,加强医保、医疗和医药协同发展和治理,围绕“惠民生”和“助发展”,全力推动医疗保障事业高质量发展,为青浦加快建成社会主义现代化国际大都市枢纽门户贡献医保更大力量。

一、聚焦惠民利民,持续巩固医保事业高质量发展成果

(一)落实基本医疗保障政策待遇。落实全民参保计划,做好基本医保应保尽保工作,努力解除人民群众看病就医后顾之忧。实施职工医保年度转换,稳步提升相关待遇保障水平。落实生育保险政策调整完善,切实保障生育妇女权益。做好“沪惠保”参保理赔宣传发动工作,提升新一轮产品覆盖范围。充分利用大数据赋能,推动基本医保、补充医保、医疗救助等多层次保障有序衔接。

(二)提升困难群众精准救助能力。用好医疗救助“免申即享”系统,确保医疗救助对象“零申请、零材料、零跑动”即可享受待遇。建立健全医疗救助个人清算机制和因病致贫预警机制,确保救助资金精准给付、因病致贫有效防范。

(三)推动长护险试点工作规范发展。联合卫健、民政等职能部门,持续优化完善本区长护险评估工作。开展长护险服务关心关爱行动,对特殊对象失能老人优先提供评估和护理服务。深化定点护理服务机构信用分级管理工作,推动护理服务机构优胜劣汰。加强健康照护师(长期照护师)队伍建设,提升全区长护险护理服务能力水平。充分发挥街镇、村居的积极性和主动性,推动街镇、村居共同做好长护险政策宣传、关心关爱等各项工作。

二、聚焦改革创新,持续增强医保事业高质量发展动能

(四)深化示范区医保一体化建设。携手吴江、嘉善医保部门,在前期工作的基础上,继续深耕厚植医保一体化试验田,推进异地就医医保报销全程网办零跑动等工作项目,有力促进长三角地区医保服务均等化、普惠化、便捷化,形成可复制可推广的示范区样板。

(五)强化医保基金精细化管理。完善医保总额预算复合管理模式,强化总额预算管理引导约束作用,定期分析通报各定点医疗机构医保费用支出情况,督促定点机构安全合理使用基金。继续推进住院区域点数法总额预算管理下按病种分值付费(DIP)试点工作,持续推进精神类、护理及康复类长期住院按病种床日付费和深化中医优势病种按疗效价值付费试点。根据全市部署安排探索紧密型医联体的打包支付方式改革,支持本区医联体建设。落实《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》,推动基层医疗机构提高防病治病和健康管理能力,促进分级诊疗建设,进一步支持基层卫生服务事业发展。

(六)推进药品耗材带量采购。认真执行新版医保药品目录,推动“双通道”药店扩面,促进国谈创新药使用。常态化开展新批次全国、本市药品耗材集中带量采购工作,确保参保人用上质优价廉的药品耗材。做好集采中选结果落地执行,落实支付协同、结余留用等配套工作。

(七)服务医药产业创新发展。落实《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》,紧扣区委、区政府确定的“上海AI+生物医药创新先导区”建设,主动跨前加强与各街镇、园区、市医保部门的联动互动,发挥桥梁沟通作用,主动服务本区生物医药企业发展,帮助本区医药企业理解医保政策、适应医保改革要求,推介优质创新药品、耗材纳入医保目录。

三、聚焦基金监管,持续筑牢医保事业高质量发展防线

(八)推进打击欺诈骗保专项整治。充分发挥“青浦区打击欺诈骗保联合工作专班”各成员单位优势,用好信息共享、线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制,强化基金监管高压态势。落实《青浦区医保局欺诈案件查处和移送工作机制》《青浦区医保局行纪衔接工作操作规范》,充分运用行刑衔接、行纪衔接等工作机制,严厉打击欺诈骗保违法行为。根据全市部署安排,有序推进少儿住院基金审计整改、长护险问题整改、2023年监管检查中发现的问题整改、异地就医基金使用监管等专项行动。开展社会办定点医疗机构过度诊疗专项治理工作。

(九)加强医保基金日常监管。继续引入第三方监管力量,实现定点医药机构日常监管全覆盖。开展跨部门“双随机、一公开”联合监管,参与完成跨区飞行检查,跟踪督办飞检发现问题的后续整改情况。依托智能监管系统,加强对定点医药机构日常审核和监管。推进医保基金信用监管,推动形成全社会共同参与的基金监管格局。强化社会监督,畅通举报渠道,落实举报奖励措施。

(十)坚持监管与服务并举。贯彻落实相关法规政策,要求并协助定点机构加强医保工作制度建设和配齐配强医保力量。完善医保基金监管及协议管理分析反馈机制,定期通报查实的定点机构违法违规行为、违反协议管理行为及整改意见建议。增强定点机构医保基金监管内生动力,定期开展医保法规政策培训,组织定点机构开展自查自纠,全面维护医保基金安全。

(十一)深化医保法规政策宣传教育。推进医保政策宣传常态化制度化,充分发挥青年宣讲团作用,每月开展医保政策宣讲活动,打造医保宣传优质品牌,不断提高市民群众对医保政策知晓率。用好传统媒体和新媒体平台,拍摄制作和宣传推广医保政策宣传视频。曝光典型案件、开展警示教育,强化定点机构主体责任和参保人员法治意识。加强医保法规政策学习宣传,严明纪律规矩和工作作风,提升公正文明执法能力,营造风清气正的监管环境。

四、聚焦优化服务,持续提升医保事业高质量发展能力

(十二)数字赋能提升医保服务水平。加快推进数字医保建设,进一步提升“医保+互联网”服务能力。持续推进医保电子凭证推广应用工作,切实提升本区参保人医保电子凭证的激活率和结算率。积极参与“便捷就医服务”数字化转型4.0版推广应用,实现便捷就医“一码付”。指导服务区域定点医药机构开展互联网购药医保支付工作,拓展互联网医保购药平台。

(十三)以人为本提升经办服务水平。全面贯彻落实《社会保险经办条例》,持续提升医保经办服务标准化建设能力水平。全面落实新版医保经办政务服务事项清单,有力擦亮医保服务品牌。不断提升医保领域线上办理能力,持续优化医保领域“一网通办”办事流程,配合做好便捷就医“一件事”,实现退休人员综合减负“免申即享”。紧盯线下办事群众个性化需求,提升区、街镇经办服务能力。持续优化经办流程,提升办事效率,努力提升参保人医保经办服务体验。

(十四)不断强化医保协议管理服务能力。优化拓展智能审核深度广度,全面开展国家平台智能监管子系统审核模块应用,扎实做好医疗费用审核。强化医疗保障信息基础设施建设,维护信息平台运行安全。配合DIP支付改革,进一步强化医保结算清单(病案)质控常态化管理。加强医保服务协议管理,强化市区联动,稳妥推进日常履约考核与专项履约考核工作相结合,促进定点医药机构健康规范发展。强化内部管控,全面落实《经办机构内部控制管理规程》,严格落实审计整改事项。

五、聚焦党建引领,持续夯实医保事业高质量发展基础

(十五)从严从实加强党的建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,坚持把习近平总书记历次考察上海重要讲话精神和对医保民生领域重要指示联系贯通起来,推动党员干部职工学思用贯通、知信行统一。坚持把抓好党建作为最大政绩,拓展深化主题教育成果。持续推进党支部标准化、规范化建设,促进党建与业务深度融合。严格抓好“三会一课”、主题党日等制度落实,加强党员教育管理。牢牢掌握意识形态工作领导权,深化社会主义核心价值观建设。

(十六)见行见效加强廉政建设。深化细化全面从严治党“四责协同”机制,推动党风廉政建设与医疗保障中心工作同部署、同落实、同检查、同考核。深入贯彻落实《关于加强对“一把手”和领导班子监督实施意见》,从严管好关键人、关键处、关键事、关键时。打好作风建设持久战,严格落实中央八项规定精神,深化开展医保特色勤廉教育“六个一”系列活动。落实医保系统医药领域腐败问题集中整治工作要求,巩固专项整治成果,积极构建综合监管和联合惩戒工作新格局。深入推进法治政府建设,不断提升依法行政能力水平。

(十七)严管厚爱加强队伍建设。更加突出“实”的导向,继续把“进百家门、访百家情、解百家难、暖百家心”大走访作为重要载体和抓手,把解决群众急难愁盼问题作为重点,对群众关心的医保民心工程、实事项目抓节点、抓进度、抓成效。用好“示范区大课堂”、“党课开讲啦”等学习教育资源,引导党员干部树立更好更正确的政治立场、政治观念、政治思维。落实医疗保障系统优秀干部库建立工作,实施局优秀干部培养方案,加强年轻干部挂职培养,围绕“四个抓落实”,加强干部立足基层一线岗位、担负急难险重任务的实践锻炼。