各镇人民政府、街道办事处，各有关单位，局机关各科室、直属事业单位：

现将《关于提升医保基金智能监管能级、确保安全合理使用三年行动计划（2025-2027年）》印发给你们，请认真按照执行。

青浦区医疗保障局

2025年5月9日

关于提升医保基金智能监管能级、确保安全合理使用三年行动计划（2025-2027年）

为全面贯彻落实《上海市医疗保障条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全医保基金公正执法、风险防控机制，严厉打击医保领域违法违规行为，切实提高全区医疗保障基金监管水平，确保医疗保障基金安全有效运行，结合工作实际，制定本计划。

一、总体要求

以推进医疗保障基金监管高质量发展为目标，对监管制度流程进一步优化，对社会高度关注、反映强烈的医保领域违法违规问题进行深入调查，对查实的问题认真剖析整改，对性质恶劣的违纪违法人员和典型案例进行通报曝光，切实净化行业风气，全面实现医保监管的“组织到位、制度到位、措施到位、效能到位”，通过三年努力，实现内控流程机制进一步完善、基金监管能力进一步强化、定点机构主体责任进一步提升。

二、目标任务

——2025年，医保基金监管能力建设推进。加强政策宣传培训，细化制度标准措施，规范行政执法行为。坚持强基导向、责任导向，强化组织领导、建立工作机制，明确工作目标、夯实工作基础，扎实推进医保基金监管能力建设工作。

——2026年，医保基金监管能力建设提升。强化监管措施，提升监管效能。加大日常巡查力度，开展专项整治行动，建设信用分级体系。坚持目标导向、问题导向、效果导向，聚焦基金监管的瓶颈和难点问题，列出清单、细化措施、逐项销号，全面提升基金监管能力建设水平。

——2027年，医保基金监管能力建设深化。优化监管模式，建立长效机制。对三年来的医保基金监管工作进行全面总结和评估，分析存在的问题和不足，认真总结基金监管能力建设成效，根据总结评估结果，及时查漏补缺，完善监管制度和建立常态长效机制，进一步提升基金监管整体工作能力和水平。

三、重点工作

（一）加强医保宣传培训，营造浓厚舆论氛围。一是通过多种渠道和形式，广泛宣传医保基金监管的法律法规和政策措施，提高参保人员和定点机构的法律意识和自律意识；二是做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市医疗保障条例》等医保政策法规知识培训，强化定点机构和从业人员法制意识，提升医保工作人员政策理论水平；三是加大对行政处罚案件的曝光力度，提高曝光案例的数量和质量，强化对高发频发违法违规行为的警示教育和震慑作用，营造全社会共同关注、支持、参与和维护基金安全的良好氛围。

（二）完善监管制度体系，提升执法能力水平。一是细化监管标准流程，规范案件办理。全面推进检查码运用，强化“亮证执法”，统一手势、规范操作，做到案件处理流程、标准、口径一致。二是完善内控制度，加强结果跟踪督办，确保执法过程公正透明。健全行政执法公示、行政执法全过程记录、重大行政执法决定法核等行政执法规范制度，坚固办案管理闭环，实现全流程可查可溯源。三是提升管理水平，培育监管力量。建立健全典型案例指导、案卷评查、监管执法人员岗位培训等制度，遴选区内医疗、医保、医药专家组成基金监管专家库，组织开展基金监管执法人员常态化培训，全面提高本区医保监管队伍的法治化、规范化、专业化监管能力水平。

（三）推进信息工程建设，强化监管数据赋能。一是发挥大数据监管的查案破题作用，为现场检查执法和精准打击提供数据支撑，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。二是加强部门间数据共享、监测和应用，打破数据壁垒，筛查可疑线索，加强对医保基金运行风险的监测和分析，及时发现和化解基金运行中的潜在风险，确保医保基金的安全平稳运行。三是拓展非现场监管的范围和深度，通过视频监控、数据分析等手段，实现对定点机构的远程监管和实时监控，减少现场检查的频次，提高基金监管效能。

（四）强化日常监督检查，推进监管落细落实。一是做实常态监管，结合行业领域风险情况，合理制定并严格执行年度监督检查计划，对定点机构实现现场检查全覆盖。二是开展专项整治、加大飞检力度，聚焦重点领域、重点项目、重点行为、重点环节，查漏洞、补短板，通过集中力量、精准打击，有效遏制违法违规行为的发生。三是加强违规惩戒力度，强化对检查发现问题后续整改的跟踪督办，确保问题整改落实到位，对整改不到位、屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处，提升监管质效。

（五）健全监管信用体系，落实机构主体责任。一是建立健全医保基金监管信用评价体系，融合推进医保支付资格管理与医师约谈工作，通过对定点机构的信用状况进行动态评价和分级分类监管，进一步强化行业自律，提升行业诚信水平。二是压紧压实定点机构医保基金使用主体责任，督促各定点机构加强内部管理，配备充足的医保人员，提供合理、必要的医药服务，进一步提升定点机构医保管理水平。三是扩大自查自纠成效，完善规则疑点数据核查与问题清单排查相结合的工作机制，深入开展自查自纠，把定点机构自查自纠整改情况作为后继检查重点，进一步促进行业依法、合理使用医疗保障基金。

（六）凝聚社会共治合力，健全协同监管机制。一是加强与法院、检察院、公安、纪委、财政、卫生健康、市场监管、民政等部门的协作，建立健全医保基金使用跨部门综合监管机制，积极开展信息共享、联合执法，形成多部门协同治理的强大合力。二是完善医保基金使用监管举报投诉管理，畅通投诉渠道，规范处置流程，充分调动群众参与监督的积极性，激发公众维护基金安全的热情。三是引入第三方监管力量，通过购买服务的方式，引入专业力量参与基金监管，充分发挥第三方机构的专业优势和独立性，提高基金监管的公正性和客观性，织密基金监管“防护网”。

四、保障措施

（一）加强组织领导。医保基金作为民众“看病钱”“救命钱”，关乎医疗保障体系稳定与民生福祉。各成员单位要高度重视、主动跨前、细致谋划、担当作为，加强对本区医保基金监管工作的指导、协调和监督，切实提升医保基金监管能级水平。

（二）健全工作机制。要将“三年行动”相关工作纳入内控评估考核范围，强化制度体系建设、优化组织保障机制，推动技术赋能与数据支撑，不断健全打击违法违规使用医保基金行为的长效机制，实现“制度设计—执行监督—反馈优化”的闭环管理。

（三）汇聚部门合力。要加强与市级部门协同，按照统一的业务标准和规范加强对区级医保执法的统筹规划和业务指导，提升协同能力和综合管理水平；要强化区级部门合力，细化职责分工，发挥各自优势，形成各司其职、相互配合、齐抓共管的综合监管体制。

相关附件
• 青浦区医疗保障局关于印发《关于提升医保基金智能监管能级、确保安全合理使用三年行动计划（2025_2027年）》的通知.pdf