各定点医疗机构、定点零售药店、长护险定点机构：

现将《2023年青浦区开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

青浦区医疗保障局

青浦区人民检察院

上海市公安局青浦分局

青浦区财政局

青浦区卫生健康委员会

2023年7月21日

2023年青浦区开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案

为贯彻落实市医保工作部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，不断强化医保基金监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，根据《上海市医保局上海市人民检察院上海市公安局上海市财政局上海市卫生健康委员会关于印发〈2023年上海市开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案〉的通知》（沪医保基管发〔2023〕16号）要求，结合本区实际，就2023年本区开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，制定以下方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，按照加强医疗保障基金使用常态化监管相关工作要求，持续推进医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。将深入开展专项整治作为做实常态化监管的重要举措，在查处一批大案要案、打击一批犯罪团伙的同时，不断完善制度规范、健全监管机制，切实落实各方监管责任，确保医保基金安全规范使用，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、职责分工

各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要,推动解决医保诈骗司法实践中反映突出的法律适用问题，探索形成本区的指导性案例或典型性案例；对相关行业领域中发现的问题，开展社会综合治理工作。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。对医保部门移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,督促医疗机构规范诊疗行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

三、整治内容

（一）整治范围

1.全区各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长期护理保险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。

2.纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用（含异地就医直接结算涉及的服务行为和费用）。

（二）整治重点

1.聚焦重点领域。对骨科、心血管内科、血液净化领域，依据国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，结合本区实际，对所有定点医疗机构全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗、中医治疗领域，通过专项检查、飞行检查等方式，查处欺诈骗保典型案例。

2.聚焦重点药品、耗材。聚焦医保结算费用排名靠前，特别是出现异常增长的药品耗材，加强监管。运用智能监控等大数据监测手段，在对2022年全国医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件1）的基金使用情况予以监测的基础上，区医保局、定点医药机构还要对2022年本区、本机构医保结算费用排名靠前重点药品耗材，以及其他出现异常增长的药品耗材等，予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

3.聚焦重点违法违规行为。聚焦市医保局重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题,着力打击超越底线、屡禁不止的虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为，以及异地就医、门诊统筹改革、医疗救助等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件2），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

4.聚焦市下发可疑线索。聚焦市医保局下发的“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等可疑线索，安排专人负责核查，逐条核查、逐条反馈、逐级上报。对于其中有代表性的问题，举一反三、以点带面，在全区范围加强相关欺诈骗保行为的排查力度。

四、整治举措

（一）强化大数据监管

把大数据应用作为专项整治的重要抓手。依托医保信息平台，积极开展大数据监管，通过筛查分析可疑数据线索，精准打击各类欺诈骗保行为。积极参与市医保局开展的大数据监管试点，充分发挥大数据优势，提升医保基金监管效能。

（二）注重上下联动

加强医保部门各层级间的联动。区医保局将重点领域、重点药品和耗材、重点违法违规行为融入日常监管工作中；紧紧围绕专项整治重点领域，推动区内定点机构开展自查自纠；在全区范围内开展针对重点领域的专项检查；参与市医保局监督所组织开展的市级飞行检查，将整治重点作为飞行检查的必查内容。区医保中心配合市医保中心强化对定点医药机构医保费用申报的审核和数据监测。区医保局牵头，对所辖定点机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况开展全面核查，实现重点机构现场检查全覆盖；督促、指导辖区内定点机构落实主体责任，强化自律意识，主动开展自查，建立问题台账，及时完成整改，规范医保基金使用。

（三）加强部门协同

密切各部门间的协同配合。各部门依职责，做好国家下发线索的核查工作。充分发挥各部门优势，统筹监管资源，明确责任分工，强化部门合力；加强医保、检察、公安等部门间的线索排查、案件移送，对可能构成刑事犯罪的案件线索及时移送，健全行刑衔接双向移送机制，畅通行刑办案流程；完善医保、财政、卫生健康等部门间的研判会商、联查联办、行纪衔接、情况通报等工作机制；加强各部门间的协同配合和上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的综合监管体制。

（四）做好宣传曝光和舆情监测

持续推动安全规范使用医保基金的宣传。加大典型案例曝光力度，用好正反典型，通过通报反面典型，强化警示震慑，使医务人员树牢“红线意识”；通过宣传正面典型，发挥正向激励作用，引导广大群众、定点机构等自觉知法、守法，大力营造共同维护医保基金安全的社会氛围。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（五）健全长效机制

将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终。积极探索医保基金监管信用管理、医保基金使用“监管到人”等机制，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。

五、整治步骤

（一）启动整治工作（2023年7月起）

区医保局、区人民检察院、区公安局、区财政局、区卫生健康委联合制定专项整治方案，协同推进专项整治工作。

（二）开展集中整治（2023年12月底完成）

按照年度整治工作要求，依纪依法依规开展联合整治工作。综合运用自查自纠、费用审核、日常检查、专项检查、飞行检查、举报调查、线索核查等多种手段，采用交叉互查等适宜方式，实现整治内容全覆盖。

（三）加强总结上报（2023年12月底完成）

各部门加强专项整治工作经验总结和交流。区医保局按月填报医保基金监管工作情况统计表，于12月10日前将全年专项整治情况形成总结报告上报市医保局。

六、工作要求

（一）加强组织领导

各机构要充分认识打击欺诈骗保专项整治的重要性，切实加强组织领导，结合本机构实际，落实主体责任。各单位要加强源头治理，以“零容忍”的态度严肃查处欺诈骗保行为，坚决架起医保基金监管的“高压线”。

（二）强化责任落实

按照市-区-定点机构的责任分工，层层压实工作责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（三）严格规范执法

要树牢法治思维，强化法纪约束，严格规范检查程序和执法行为，严格落实廉洁自律工作要求，严格执行各项保密制度，开展医保基金监管领域廉洁文化建设，确保监管人员廉洁用权、秉公执法，全力打造廉洁自律、履职尽责的监管铁军。

附件：1. 2022年全国医保结算费用排名靠前重点药品耗材

          2. 重点违法违规行为

附件1：2022年全国医保结算费用排名靠前重点药品耗材

附件2 ：重点违法违规行为

一、定点医疗机构

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（9）其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

（7）其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（4）其他骗取医保基金支出的行为。

四、职业骗保团伙

（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

相关附件
• 关于印发《2023年青浦区开展医保领域 打击欺诈骗保专项整治工作方案》的通知.pdf