青浦区医疗保障局关于印发《青浦区2023年医疗保障工作要点》的通知
无
主动公开
青医保〔2023〕5号
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2023.03.20
各镇人民政府、街道办事处，各有关单位，局机关各科室、直属事业单位，各镇（街道）社区事务受理服务中心：
为进一步做好全区医疗保障工作，我局制定了《青浦区2023年医疗保障工作要点》，现予以印发。
青浦区医疗保障局
2023年3月20日
2023年青浦区医疗保障工作要点
2023年，区医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，在区委、区政府的坚强领导下，市医保局的关心指导下，以奋发有为的精神状态，创造性地把上级各项决策部署转化为医保惠民实效。始终坚持以人民为中心，不断提升医疗保障水平，推进医保事业高质量发展。
一、持续提升全区医疗保障水平，满足群众对高质量医疗保障的需求
（一）做好新冠病毒感染医疗费用保障。落实“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用保障各项工作，加快费用清算结算速度，减轻救治医疗机构资金垫付压力。加大对定点医疗机构、“互联网+”医疗服务的支持力度。做好本区新冠病毒感染参保患者的医疗费用零星报销工作。加强与市医保中心、各街镇和各定点医疗机构协调联动，共同妥善处理难点问题。
（二）落实基本医疗保障政策待遇。继续推进职工医保门诊共济保障制度和个人账户改革，改进个人账户计入办法、增强门诊共济保障功能，进一步扩大个人账户在定点药店购买医疗器械、医用耗材的范围。稳步推进城乡居民医保工作，落实新版医保药品目录，提高职工医保“封顶线”等医保待遇标准，减轻群众就医负担。加强基本医保与职工医疗互助计划、少儿住院基金及企业补充医疗保险等不同层次保障间的互补衔接。
（三）夯实医疗救助兜底保障。贯彻落实《关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（沪府办规〔2022〕19号），健全完善本区医疗救助规章制度。探索建立医疗救助个人清算机制，加强内控管理，确保救助资金精准给付。建设全区医疗救助系统，做好医疗救助“免申即享”、实时结算、线下申请三种方式的有序衔接和同步推进，优化办理流程。加强医疗救助业务培训，提升窗口人员工作能力水平。
（四）持续深化长护险试点工作。贯彻落实新修订的《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2022〕17号），优化完善本区长护险评估工作。开展长护险服务关心关爱行动，对特殊对象失能老人优先提供评估和护理服务。深化定点护理服务机构信用分级管理工作，推动护理服务行业连锁化、品牌化经营，提升全区长护险护理服务能力水平。充分发挥街镇、村居的积极性和主动性，推动街镇、村居共同做好政策宣传、社会维稳等各项工作。
二、持续深化医保关键领域改革，保障群众获得优质高效的医药服务
（五）持续深化示范区医保一体化建设。在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的支持指导下，携手吴江、嘉善医保部门，在前期工作的基础上，深耕厚植医保一体化试验田，力争实现示范区内跨省异地购药结算全覆盖、异地就医医保报销全程网办零跑动和异地就医医保基金全领域监管，持续巩固完善示范区医保协作机制，有力促进长三角地区医保服务均等化、普惠化、便捷化，形成可复制可推广的示范区样板。
（六）持续推进医保支付方式改革。持续推进医保支付方式改革，优化医保总额预算管理机制。继续推进职工医保住院费用按病种分值付费（DIP）试点工作，切实加强医疗服务数据全量上传率和准确率。持续推进精神、护理及康复类长期住院按床日和中医优势病种按疗效价值付费试点。
（七）推进药品耗材集中带量采购。常态化做好国家和本市各批药品、高值耗材集采中选结果执行、落实及其配套工作，落实医保资金结余留用政策，实现工作机制规范化常态化，确保结余资金按时拨付。
（八）助力生物医药产业创新发展。加强市区联动，发挥桥梁沟通作用，主动服务青浦区生物医药企业发展，助力符合条件的创新技术、服务项目、药品和医用耗材优先纳入医保。
三、持续提升区域内基金安全防控能力，确保群众看病买药“救命钱”的安全
（九）持续推进打击欺诈骗保专项整治。进一步完善“青浦区打击欺诈骗保联合工作专班”协作机制，持续推进打击欺诈骗保专项整治，充分发挥打击欺诈骗保联合工作专班各成员单位优势，运用行刑衔接、行纪衔接等机制，严厉打击欺诈骗保违法行为，不断巩固专项整治成果。组织开展中医门诊部专项检查和养老院、护理院专项检查。
（十）持续加强医保基金日常监管。继续引入第三方监管力量，实现定点医药机构日常监管全覆盖。构建综合监管和联合惩戒工作格局，开展跨部门“双随机、一公开”联合监管，参与完成跨区飞行检查，跟踪督办飞检发现问题的后续整改情况。持续推进智能监管,进一步完善长护险信息监管平台，及时发现异常服务。依托智能监管系统，加强对定点医药机构日常审核和监管。推进医保基金信用监管，针对定点医药机构和医师等主体，探索建立守信激励和失信惩戒机制。强化社会监督，畅通举报渠道，落实举报奖励措施，推动形成全社会共同参与的基金监管大格局。
（十一）持续深化医保法规政策宣传教育。推进医保政策宣传常态化制度化，充分发挥青年宣讲团作用，不断提高市民群众对医保政策知晓率，开展医保政策宣传活动，打造医保宣传品牌。用好传统媒体和新媒体平台，拍摄制作和宣传推广医保政策宣传视频。曝光典型案件、开展警示教育，强化定点机构主体责任和参保人员法制意识。加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》学习宣传，提升公正文明执法能力，严明纪律规矩和工作作风，发挥政风行风监督员队伍作用，营造风清气正的监管环境。
四、持续优化医保基本公共服务，提升群众办理医保业务的便捷度
（十二）持续优化医保经办服务。持续加强经办精细化管理，落实经办管理制度。持续推进窗口标准化建设，有效提升医保服务水平，服务保障好第六届中国国际进口博览会。扎实推进医保数字化转型，持续深化医保领域“一网通办”改革，助力青浦线上“智慧办”线下“温暖家”政务服务体系建设。深化领导“帮办”服务长效机制，落实政务服务“好差评”要求，持续推进医保系统行风政风建设。全面落实对街镇经办窗口的业务指导、业务培训、岗位轮训等工作制度，提升基层服务群众能力水平。
（十三）持续推进医保信息化建设。持续拓展医保电子凭证在全区定点医药机构和长护险机构的脱卡支付及在医保经办事项中的展码应用。拓展电子处方应用场景并尽快在全区推广。拓展医保电子记录册、电子票据、信用就医的应用场景。全面实施大学生持卡就医结算，方便大学生校外就医。优化异地就医结算服务，扩大异地门慢特病就诊医院范围。完善医保信息安全长效管理机制，保障医保信息系统安全可靠、稳健运行。
（十四）完善定点机构协议管理。为进一步深化“放管服”，持续优化营商环境，严格按照协议管理要求，做好本区定点机构的履约考核。对全区新纳保定点机构实施全覆盖监督指导，及时纠正机构在执行服务协议过程中存在的问题，确保机构各项医保工作按协议要求规范运行。
五、持续加强医保自身建设，提升管理能力和工作水平
（十五）加强党的建设。将学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务。要在全面学习上下功夫，完整、准确、全面领会党的二十大精神。要在全面落实上下功夫，根据区委部署要求，细化工作方案，切实把思想和行动统一到党的二十大精神上来，切实把学习成果转化为推动青浦医疗保障事业的工作举措和实际成效。
（十六）深入推进党风廉政建设。持之以恒推进全面从严治党，落实全面从严治党主体责任，深化细化“四责协同”机制建设，推动全面从严治党向纵深发展。加强廉政风险防控，筑牢反腐倡廉思想防线。推动理想信念教育常态化、制度化，增强党员干部“四个意识”，加强年轻干部教育管理监督，强化学习培训，开展谈心谈话，教育引导年轻干部拧紧思想“开关”。
（十七）抓好干部队伍建设。加强年轻干部培养，有组织有计划地把优秀年轻干部放到重大任务、重要活动中搏击历练，落实干部挂职轮岗锻炼要求，提高新形势下医保干部履职能力。做好公务员招录和考核工作。加强常态长效的作风建设，规范内部管理制度及工作流程，强化规矩意识、严明纪律要求，努力打造一支“忠诚、干净、担当”的医保高素质干部队伍，以新气象新作为推动医保工作取得新发展新进步。
（十八）加强法治政府建设。深入学习、宣传、贯彻习近平法治思想，按照区法治政府建设工作领导小组的部署安排全面推进法治政府建设示范创建活动。落实普法责任制，促进普法与业务工作有机融合。落实行政执法“三项制度”，规范重大行政决策程序，加强行政规范性文件管理。充分发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关，提升本局依法行政专业化水平。