各村（居）、企事业单位：

为了切实做好我镇的新型农村合作医疗保险工作，巩固和提高我镇人民群众的基本医疗保障水平，减轻农民医疗负担，防止因病致贫，让农民病有所医、医有所保，使全镇农民享有更好的基本医疗保障和健康保健服务。根据市、区相关文件精神，结合我镇实际，特制定2015年我镇新农合工作实施意见：

一、农村合作医疗的参合对象

1、本镇农业户籍及其外省市农业户籍配偶，且未参加其他基本医疗保障（城保、居保等）的人员，以家庭为单位参加新农合。

2、2014年度选择参加新农合门诊统筹的镇保人员。

二、合作医疗投保时间和办法

1、参加合作医疗的人员，于2014年11月30日之前主动向所在村（居）委会提出申请，投保时以家庭为单位按照年度缴费，方可享受自然年度的新农合待遇。

2、登记缴费期内，参合人员持本人社会保障卡（金康卡）、身份证、户口簿等相关证件和个人应缴纳的费用，主动到户籍所在地的村(居)委会提出申请，并在规定的时间、地点办理登记签约、缴费手续，由当地村（居）委会统一汇总后交镇合管办审核，逾期申请不予受理。

3、以家庭为单位参加新农合门急诊的镇保人员须按上述流程，在原户籍（指当时进镇保时的户籍所在地）所在地参加合作医疗保险，并缴纳个人参保费用。

4、镇合管办在2014年12月10日前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。

三、合作医疗基金筹集

1、镇政府扶持经费按农业人员人均每年685元、镇保参合人员人均每年500元的标准由镇财政予以核定，并于年初按照预算数直接转入市财政新农合基金专户。

2、个人合作医疗基金交纳：

⑴农业人员每人每年缴纳300元，镇财政补助30元。

⑵镇保人员每人每年缴纳500元，镇财政补助100元。

⑶持证残疾人参加农村合作医疗，个人缴费部分按照青府发【2013】56号文件精神执行，由政府出资给予补贴；农村五保户、低保户参加农村合作医疗由镇政府给予补助。

⑷参保者享受门急诊等医疗保险待遇的适用年度为自然年度（2015年1月1日～2015年12月31日）。对中途参保者（符合条件的）按年度标准缴费。

新农合统筹基金个人筹集资金，在2015年2月20日前转入区新农合基金结算户。

四、保障待遇

按照国家和本市医改确定的新农合保障目标，统一补偿政策和补偿范围，引导参合农民合理利用卫生资源。新农合政策范围内补偿项目参照本市城镇职工医保规定执行。

1、门诊。

村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、70%、60%和50%。按照以上补偿比例，由基本医疗基金先行支付300元（补偿费用），超过300元以上部分设个人自付段300元（可报费用），封顶补偿5000元。

2、住院及门诊大病。

社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构政策范围内补偿比例分别为80%、75%和50%。重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）门诊大病按照住院补偿政策执行。住院及门诊大病补偿封顶12万元。

镇保参合人员不享受住院及门诊大病待遇。

3、大病保险。

大病保险由商业保险机构承办，具体办法由市政府有关部门另行制定。

4、参合人员享受待遇时限。

为自然年度，自2015年1月1日起至2015年12月31日止。中途参合人员经确认后，次月起享受新农合待遇。年内改变保障性质的，新农合账户予以冻结，保费不予退还。

五、就诊管理

1、继续实行定点医疗与转诊制度。

参合人员持新农合就医记录册及社保卡（金康卡）可直接到镇社区卫生服务中心（含村卫生室）就诊。前往上级医院就诊，须经镇社区卫生服务中心转诊或合管办备案。急诊病人事后应到镇合管办补办备案手续。

对人户分离的参合人员，经镇合管办审核同意并备案后，可选择跨区居住地就近一所社区卫生服务中心就医。

2、定点医疗机构。

⑴本区内的所有社区卫生服务中心、村卫生室。

⑵区属医疗机构5所：

中山医院青浦分院、青浦区中医医院、青浦区精神卫生中心、青浦区朱家角人民医院、青浦区妇幼保健所。

⑶市级医疗机构33所：

第六人民医院、第六人民医院东院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

上海复旦大学附属：妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、华山医院北院、耳鼻喉科医院。

上海交通大学附属：仁济医院、仁济医院南院、第九人民医院、瑞金医院、瑞金医院北院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。

第二军医大学附属：长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。

上海中医药大学附属：曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

⑷社会办公益医院1所：上海远大心胸医院

⑸本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

六、补偿规定

1、就诊报销程序。

⑴在本区内各定点医疗机构就诊者，通过“医卡通”按标准进行实时结算。除急诊外，对未经医疗机构转诊和辖区新农合经办机构审核备案的参合患者按照原补偿比例的50%结报。

⑵在区内各医疗机构门急诊就诊时，需带好农民社保卡（镇保人员金康卡）和合作医疗就诊记录册。

区内门诊大病就诊时，除带好农民社保卡、合作医疗就诊记录册、还需带好“青浦区合作医疗门诊大病登记申请表”，此凭证由区内二级医疗机构按需出具，镇合管办登记备案。

区内住院就诊时，带好入院单、农民社保卡、身份证到医院出入院处办理住院登记和预缴款，并实行住院登记审核制度。参合人员住院后，由医院进行网上申请审核登记，镇合管办需在二个工作日内办理住院登记审核手续。出院结账时需持农民社保卡、身份证进行实时结账。

⑶在本区外非定点医疗机构就诊（必须是城镇医保约定的医疗机构），或外省市急诊住院所发生的发票，其政策范围内合规项目，参照同级医院减半报销。

⑷由定点三级医院转往非定点二级医院（必须是城镇医保约定的医疗机构）住院就诊的费用，报销结算时必须要有三级医院出具转院证明、并盖有医务科以上公章，参照三级定点医疗机构政策报销。

2、补偿报销时限。

⑴参合人员2015年医药费发票零星报销受理时间。

2015年2月1日起至2016年1月8日止。逾期不报，视作自动放弃。

⑵跨年度出院结算处理。

实时结算：2015年内发生的医疗费用按照市级统筹新农合补偿政策结算，2014年内发生的医疗费用按照区新农合补偿政策结算；

零星报销：以出院日期所在年度的新农合补偿政策结算。

七、基金管理

1、基金使用。

当年基金和区镇历年结余基金（经审计后）全部纳入市财政新农合基金专账统一管理。

⑴基本医疗基金（85%）按区核算使用，用于基本医疗费用补偿。

⑵风险金（10%）及中央财政补助资金作为市级共济基金，用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

⑶大病保险基金（5%）划拨商业保险机构，用于大病医疗费用二次补偿。

2、基金支付。

严格执行全市统一补偿政策，强化费用监管，确保基金安全运行。支付流程做到“四分开”，即初审、复审、审批与支付分开。建立和完善定点医疗机构监管制度，继续推进总额预付等支付方式改革。全面实施区域内定点医院实时结算，减少事后报销。对冒用、伪造、出借、转让新农合凭证主变卖药品的行为，一经查实，取消新农合投保资格，并追回流失的基金。

3、超支处理。

市级统筹基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

⑴动用统筹基金历年结余中的存款；

⑵按程序申请动用风险金等市级共济资金；

⑶按市、区两级财政投入比例分担。（其中，区级投入由区、镇财政各承担50%）

八、加强对定点医疗机构的监管

加强对镇内新农合定点医疗机构的监督管理，完善定点医疗机构服务契约化管理和动态管理机制。加强自费医疗费用管理，实施自费药品和医用材料使用事先告知制度。

加强门急诊预警管理。对在本区内定点医疗机构（包括村卫生室）月门急诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门急诊就诊次数累计30次以上的人员将改变结算方式（冻结卡），先由个人现金自负，并拿相关病历资料到镇合管办说明情况，配合审核，由区、镇经办机构审核通过后方可予以报销。

九、开展定期公示和审计制度

医疗费用报销补偿情况实行公示制，镇合作医疗管理办公室采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

农村合作医疗资金实行定期审计制度，镇审计部门每年一次对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合管委报告审计情况。

十、附则

1、镇合作医疗管理办公室工作人员的工资、福利、奖金、办公等经费列入镇财政预算。

2、本实施意见在实施过程中如有未尽事宜，由镇合作医疗管理办公室负责解释。

 

 

上海市青浦区赵巷镇人民政府

 2014年11月4日