赵巷镇2013年农村合作医疗实施意见

各村（居）、企事业单位：

为了切实做好我镇的新型农村合作医疗保险工作，巩固和提高我镇人民群众的基本医疗保障水平，减轻农民医疗负担，防止因病致贫，让农民病有所医、医有所保，使全镇农民享有更好的基本医疗保障和健康保健服务。根据青浦区《关于进一步完善本区新型农村合作医疗制度的实施意见》的精神，结合我镇实际，特制定2013年我镇新农合工作实施意见：

一、农村合作医疗的投保对象

1、具有本镇户籍无医疗保障的农业人员。

2、具有本镇户籍2012年7月1日前已参加“镇保”的人员，可自愿选择参加新农合，只享受新农合普通门急诊医疗待遇。

投保时以家庭为单位按家庭实际人数参加，实现全镇合作医疗全覆盖，应保尽保。

二、合作医疗投保办法

投保人员应于2013年1月20日之前主动向所在村（居）委会交纳投保金，办理好2013年的投保手续，不得中途退保。

三、合作医疗基金筹集

1、镇政府扶持经费按农业人员人均每年650元、镇保参合人员人均每年450元的标准由镇财政予以核定，并于当年6月底前转入区财政新农合基金专户。

2、个人合作医疗基金交纳：

⑴农业人员每人每年缴纳270元，镇财政补助30元。

⑵镇保人员每人每年缴纳500元，镇财政补助100元。

⑶残疾人参加农村合作医疗，执行青府发【2004】162号文件精神由政府出资；农村五保户、低保户参加农村合作医疗由镇政府给予补助。

⑷参保者享受门急诊等医疗保险待遇的适用年度为自然年度（1月1日～12月31日）。对中途参保者（符合条件的）按年度标准缴费。

新农合统筹基金个人筹集资金应在当年3月底前转入区财政新农合基金专户。

四、合作医疗基金使用范围

按照财社【2008】8号文的要求，新农合统筹基金筹资总额的85%用于基本医疗补偿，5%作为大病减贫补助基金用于大病减负，10%风险基金用于当年基金透支和突发意外情况的应急。使用范围为：

1、普通门急诊医疗费用报销。

2、住院（门诊大病）医药费用报销。

3、合作医疗减负（二次补偿）。

五、报销办法

1、普通门急诊报销

⑴报销项目：原则上参照《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定执行，自费项目一律不得报销。

⑵门诊报销封顶数5000元。

⑶报销比例：村卫生室报销80%；社区卫生服务中心报销70%；二级医疗机构报销60%；三级医疗机构报销50%。

⑷非合作医疗定点医疗机构（必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用，按同级医院标准减半报销。

门急诊采用“起付段”+“自负段”+“统筹段”的补偿模式。即“起付段”设置为新农合实报额，标准300元；设置门诊自负段， “自负段”设置为新农合可报额，标准200元。

2、住院报销

⑴报销项目：原则上参照《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定执行。封顶线不低于上年度全区农民人均可支配收入的6倍。

⑵实行住院登记制度：住院病人入院前或入院后一周之内到镇合作医疗管理办公室办理住院登记手续，报销时凭住院登记证明进行报销。使用医卡通的人员住院后，镇合作医疗管理办公室在二个工作日内办理住院登记审核手续。

⑶报销比例：社区卫生服务中心就诊的报销80%；二级医院就诊的报销75%；三级医院就诊的报销50%。

⑷门诊大病：尿毒症病人血透，血友病、慢性粒细胞白血病及癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，重症精神病人的门诊、急诊医疗费列入住院报销范围。

⑸由定点三级医院转往非定点医疗机构住院（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用，参照三级医疗机构报销。

⑹非合作医疗定点医疗机构（必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用，按同级医院标准减半报销。

⑺对未经医疗机构转诊和镇新农合经办机构审核备案的参合患者按照原补偿比例的50%结报。

⑻镇保人员发生的住院、急诊观察室留观费用、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付，新农合基金不予支付。

3、合作医疗减负（二次补偿）

参合农民住院（门诊大病）医药费用经新农合统筹基金报销后，政策范围内医疗费用个人自负超过上年度全区农村居民家庭人均可支配收入50%的部分，按70%比例进行减负；对经民政、残联等部门确认的低保户、五保户、残疾人可在此基础上再提高20个百分点，给予90%补偿。

4、严格执行基本药物制度

对“国家基本药物“和”上海市补充药物“目录外的药品，按照原补偿比例下降10个百分点结报，体现基本药物报销比例高于非基本药物的医改要求。自费药品一律不得报销。

发挥中医药优势，对在村卫生室及社区卫生服务中心运用中医适宜技术（限针炙、推拿、拔罐三个项目）和中医中草药治疗的，分别在原补偿比例上提高2和5个百分点。

六、就医定点医疗机构

1、本区各村卫生室、社区卫生服务中心。

2、本区内二级医疗机构5所：

中山医院附属青浦分院、青浦区中医医院、青浦区精神卫生中心、青浦区朱家角人民医院、青浦区妇幼保健所。

3、本市三级医疗机构29所：

第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心（原市传染病医院）、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

上海复旦大学附属：妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉医院。

上海交通大学附属：仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。

第二军医大学附属：长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。

上海中医药大学附属：曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

4、社会办公益医院：上海远大心胸医院

5、本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

七、报销方法

1、从2013年3月1日起到12月底结束，每逢星期六至下星期四报销（国定假除外），隔年过期作自动放弃处理。

2、医卡通开通后，必须用医卡通进行实时结算，如需到尚未开通医卡通的定点医疗机构就医（如三级医院就医）的，费用报销需持相关有效证件[农业人员持社保卡（镇保人员持金康卡）、身份证、门急诊费用清单、病史卡等]到镇合作医疗结报窗口进行报销。门急诊及住院医疗发票复印件不得报销。

八、加强对定点医疗机构的监管

加强对镇内新农合定点医疗机构的监督管理，完善定点医疗机构服务契约化管理和动态管理机制，公开合作医疗基本用药目录，医疗服务项目收费价格。村卫生室用药范围按照青卫社区[2011]166号《关于青浦区村卫生室落实基本药物制度的实施意见》和市卫生局有关基本药物制度要求执行，超出范围的药品不予报销。镇医疗费用监管小组负责制定监管办法，实行动态管理。保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用不合理增长。

九、开展健康体检服务

1、为2012年未使用过合作医疗资金的农民，安排常规性体检，标准每人100元。

2、两年安排一次60岁以上参加合作医疗的农民免费常规性体检，体检经费列入合作医疗支付范围，标准每人100元。

3、为参加合作医疗的妇女两年安排一次妇女病普查，补贴费用每人60元。

体检费用列入财政专项预算。体检项目：内科、外科、眼科、血压、X光、B超（肝、胆、脾、肾等）、心电图、化验（血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能）。

镇合作医疗管理办公室负责统计符合免费体检条件的农民人数和发放免费体检通知单。体检工作由镇社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农民自我保健意识，促进农民形成科学、文明、健康的生活方式。

十、开展定期公示和审计制度

医疗费用报销补偿情况实行公示制，镇合作医疗管理办公室采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

农村合作医疗资金实行定期审计制度，镇审计部门每年一次对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合管委报告审计情况。

十一、附则

1、镇合作医疗管理办公室工作人员的工资、福利、奖金、办公等经费列入镇财政预算。

2、本实施意见在实施过程中如有未尽事宜，由镇合作医疗管理办公室负责解释。

                   上海市青浦区赵巷镇人民政府

                                                      二○一二年十二月二十八日