上海市青浦区人民政府文件

青府发〔2009〕114号

上海市青浦区人民政府

关于印发2010 年青浦区新型农村合作医疗 实施意见的通知

各镇人民政府、街道办事处，区政府有关委、办、局：

       现将《2010 年青浦区新型农村合作医疗实施意见》印发给你们，请认真执行。

                                                                                       二〇〇九年十一月五日

2010 年青浦区新型农村合作医疗实施意见

       为了进一步巩固和完善我区新型农村合作医疗制度，提高我区农村居民的医疗保障水平，根据上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知》（沪府办〔2008 〕55 号）精神，现就2010 年我区农村合作医疗制度的实施提出以下意见：

       一、指导思想和基本原则

       （一）指导思想

       以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，强化政府领导，加大补助力度，着力于制度完善和管理创新，逐步提高参加新型农村合作医疗农民的保障水平，实现人人公平享有基本医疗卫生服务，为推进社会主义新农村建设作出新的贡献。

       （二）基本原则

       1、政府领导，社会参与落实各级政府责任，充分整合与利用农村各类社会资源，协同推进新型农村合作医疗发展。

       2、全面覆盖，公平享有坚持参加新型农村合作医疗人员的属地化管理。凡本区农村地区未参加其他基本医疗保障的居民，均应按规定参加新型农村合作医疗。合理确定个人分担比例，增强农民互助共济意识，确保公平享有基本医疗服务，不断提高新型农村合作医疗的公平性和普及性。

       3、统筹发展，均衡受益加大新型农村合作医疗统筹力度，实现全区统一政策，区统一筹资、统一补偿、统一结付，不断缩小区域、人群之间的医疗保障差距，推动镇（街道）之间新型农村合作医疗的均衡发展。

       4、规范运作，严格管理加强新型农村合作医疗规范管理和有效监管，严格预算管理，以支定筹，确保收支平衡，着力提高基金使用效率，保证新型农村合作医疗制度健康、持续、有效、安全运行。

       二、主要任务

       （一）合作医疗的参保对象和参保手续 本区内具有本市户籍、无医疗保障的农村居民，以户为单位按户实际人数参加。实现全区合作医疗全覆盖，应保尽保。参加合作医疗的人员，于2009 年11 月30 日之前主动向当地村委会提出申请，并缴纳个人投保资金，由当地村委会统一汇总后交镇、街道合管办审核，各镇、街道于2009 年12 月20 日前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。

       （二）完善合作医疗筹资机制

       1、农民个人筹资200 元，区、镇两级财政各投入100 元，以工助医按实收取。

       2、残疾人参加合作医疗，执行青府发〔2004〕162 号文件，由政府出资；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

       （三）提高统筹层次，完善补偿机制 以解决农民基本医疗需求，缓解大病经济风险为重点，建立全区统一的农村合作医疗门诊、住院补偿机制。

       1、2010 年合作医疗门诊报销比例的政策报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。门诊报销金额封顶数5000 元。以个人筹资200 元为分段结报基数。200 元基数内在村卫生室、社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构的报销比例分别为80％、70％、60％、50％；200 元基数以外在村卫生室、社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构的报销比例分别为60％、55％、50％、40％。其中对60 岁以上老人以400 元为分段结报基数。400 元基数内在村卫生室、社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构的报销比例分别为80％、70％、60％、50％。400 元基数外在村卫生室、社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构的报销比例分别为60％、55％、50％、40％。

       2、住院报销

       报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。住院及大病实行全区统筹，封顶报销金额6 万元。在社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构的报销比例分别为70％、60％和50％。

       3、门诊大病

       尿毒症病人血透、癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，精神病人的门诊、急诊医疗费列入住院报销范围。

       4、非定点医疗机构转院住院

       由定点三级医院转往非定点医疗机构住院（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用参照三级医疗机构报销。

       5、非定点医疗机构就诊

       在非定点医疗机构就诊的（必须是城镇医保约定的医疗机构）参照同级医院减半报销。

       （四）完善特种大病保险制度

       1、特种大病保险参保对象

       凡本区参加农村合作医疗的对象均可参加特种大病保险。

       2、特种大病保险筹资方式

       参加合作医疗的农民每人交纳10 元，区财政投入10 元/人，合作医疗基金投入10 元/人，建立特种大病救助基金。

       3、承担特种大病保险范围

       尿毒症、白血病、恶性肿瘤，肝、肾、骨髓移植及移植后排异诊治、心脏手术及手术后遗症、脑部手术及手术后遗症。

       4、特种大病保险报销标准

       参加合作医疗又参加特种大病保险患上述五类疾病的新发病人，在享受合作医疗报销6 万元封顶金额的基础上，其自负医疗费用的可报部分，再享受特种大病保险。10 万元以下报销70%； 10 万元以上－15 万元报销80%；15 万元以上－20 万元报销90%； 20 万元以上－50 万元报销100%。

       （五）建立大病减贫医疗费用补助基金和新型农村合作医疗风险基金

       按照财社〔2008〕8 号文要求，从当年统筹基金总额（含历年结余部分）中提取5％作为大病减贫医疗费用补助基金，提取10％作为新型农村合作医疗风险基金，其余作为门、急诊与住院统筹基金支出。大病减贫医疗费用补助基金主要用于参加新型农村合作医疗的人员享受住院或门诊大病统筹、社会医疗救助后，在新型农村合作医疗可报销范围内，其自负医疗费用仍占家庭可支配收入50％以上的部分，按照70％的比例进行大病风险医疗费用补助。家庭可支配收入按区法定统计计算。民政部门确认的低保户、五保户、残疾人家庭可在此基础上再提高20 个百分点。新型农村合作医疗风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

       （六）开展健康体检服务

       1、为2009 年未使用过合作医疗资金的农民，安排常规性体检，标准每人100 元。

       2、每两年安排一次60 岁以上参加合作医疗的农民免费常规性体检，体检经费列入合作医疗支付范围，标准每人100 元。

       3、每两年为参加合作医疗的妇女安排一次妇女病普查，补贴费用每人60 元。镇、街道合作医疗管理办公室负责统计符合免费体检条件的农民人数和发放免费体检通知单。体检工作由各社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农民自我保健意识，促进农民形成科学、文明、健康的生活方式。体检项目：内科、外科、眼科、血压、X 光、B 超（肝、胆、脾、肾等）、心电图、化验（血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能）。

       （七）提高管理效能

       1．继续实行定点就医制度新型农村合作医疗定点医疗机构如下：

       本区内的社区卫生服务中心、村卫生室。

       本区内二级医疗机构5 所：中山医院青浦分院、中医医院、精神卫生中心、朱家角人民医院、妇幼保健所。

       本市三级医疗机构29 所：

       第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉医院。上海交通大学附属仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

       社会办公益医院1 所：上海远大心胸医院

       本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

       2、建立住院登记制度

       住院病人入院前或入院后一周之内需到所在镇（街道）合作医疗管理办公室办理住院登记手续。报销时凭住院登记证明进行报销。使用医卡通的人员住院后，所在镇（街道）合作医疗管理办公室需在2 个工作日办理住院登记审核手续。

       3、推进信息化管理

       在全区合作医疗结报、数据管理网络电算化的平台上，2010 年全面实施“医卡通”工程，区内合作医疗定点医疗机构的合作医疗费用实行网上实时结算和监控，方便参合农民就诊费用及时结算，提高合作医疗资金运行的安全性和管理效能。

       4、加强对定点医疗机构的监管

       区内合作医疗定点医疗机构应公开合作医疗基本用药目录、医疗服务项目收费价格。村卫生室用药范围按照青卫医政〔2008〕96 号“关于印发《青浦区村卫生室基本用药目录》的通知”和市卫生局有关合作医疗药品目录要求执行，超出范围的药品不予报销。区、镇（街道）卫生行政部门和合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构的监管力度，成立医疗费用合理检查、合理用药、合理收费监管小组，制定监管办法，实行动态管理。保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用不合理上升。

       5、开展定期公示和审计、考核制度

       医疗费用报销补偿情况实行公示制，区、镇（街道）合作医疗管理办采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。农村合作医疗资金实行定期审计制度，区、镇（街道）审计部门（区每两年一次，镇、街道每年一次），对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合管委报告审计情况。建立定期考核制度，依据考核结果进行奖励，经费来源由区政府协调解决。

       6、合作医疗资金管理

       严格实行新型农村合作医疗基金总额预付控制制度，区根据参加新型农村合作医疗的人数、基金总量等实际情况，对新型农村合作医疗基金实施年度预算、合理分割和严格控制。区、镇（街道）合作医疗管理机构在辖区国有银行设立专用帐户，专户储存、专款专用，利息滚存，确保资金安全完整封闭运行。各镇（街道）合作医疗办公室人员工资、福利、奖金、办公等经费列入当地财政预算。

       （八）其他

       本意见从2010 年1 月1 日起执行；2009 年门诊报销比例，从2009 年11 月1 日起，调整为按本意见执行（但门诊报销分段结算基数仍按原规定执行）。本意见在实施过程中的有关解释由区合作医疗基金管理中心负责。