2012年青浦区新型农村合作医疗实施意见

    为了贯彻落实国家、上海市深化医药卫生体制改革有关新农合制度的要求，进一步巩固和完善我区新型农村合作医疗制度，提高我区农村居民的医疗保障水平及本区小城镇医疗保险参保人员（以下简称镇保人员）的门急诊医疗待遇，根据《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》、上海市人民政府办公厅转发市卫生局等五部门《关于加强和完善本市新型农村合作医疗工作意见的通知》沪府办〔2008〕55号和沪医保〔2005〕114号文件精神，现就2012年我区合作医疗制度的实施提出以下意见：

    一、指导思想和基本原则

   （一）指导思想

    以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实上海市医改实施意见和实施方案，强化政府领导，进一步加大政府投入和补偿力度，加强基金监管，坚持逐级转诊、合理诊疗，逐步缩小城乡差距，切实保障参合农民享有基本医疗。实现人人公平享有基本医疗卫生服务，为推进社会主义新农村建设作出新的贡献。

   （二）基本原则

    1.政府领导，社会参与

    将新型农村合作医疗作为政府卫生资金有效投放的制度平台，落实各级政府责任，充分整合与利用农村各类社会资源，协同推进新型农村合作医疗发展。

    2.全面覆盖，公平享有

    坚持参加新型农村合作医疗人员的属地化管理，凡本区农村地区未参加其他基本医疗保障的居民和镇保人员，均应按规定参加新型农村合作医疗。合理确定个人分担比例，增强参合人员互助共济意识，确保公平享有基本医疗服务，不断提高新型农村合作医疗的公平性和普及性。

    3.统筹发展，均衡受益

    加大新型农村合作医疗统筹力度，实现全区统一政策，区统一筹资、统一补偿、统一结付，不断缩小城乡、区域、人群之间的医疗保障差距，推动镇（街道）之间新型农村合作医疗的均衡发展。

    4.规范运作，严格管理

    加强新型农村合作医疗规范管理和有效监管，严格预算管理，以支定筹，确保收支平衡，着力提高基金使用效率，保证新型农村合作医疗制度健康、持续、有效、安全运行。

    二、主要任务

    （一）合作医疗的参保对象和参保手续

    1.本区内具有本市户籍、无其他医疗保障的农村居民。

    2.具有本区户籍的镇保人员（镇保已转城保人员除外）。

    投保时以家庭为单位按家庭实际人数参加，镇保人员在原户籍（指当时进镇保时的户籍所在地）所在地参加合作医疗保险，实现全区合作医疗全覆盖，应保尽保。

    参加合作医疗的人员，于2011年11月30日之前主动向当地村委会提出申请，并缴纳个人投保资金，由当地村委会统一汇总后交镇（街道）合管办审核，各镇2011年12月20日前完成投保信息的采集、审核、汇总、上报工作。

    （二）完善合作医疗筹资机制

    1.农民个人筹资260元；区镇二级财政各投入500元/人。

    在按规定使用管理资金的基础上，如发生当年筹资基金入不敷出时，通过追加预算方式由区、镇二级财政补偿。

    2.镇保参合人员的个人缴费标准，根据沪医保〔2005〕114号文件规定，按照2011年合作医疗人均实际总筹资水平（包括个人缴费、集体、政府补贴）的50％，即500元。费用由参保者现金缴付。若镇保人员个人帐户余额满500的，凭个人交纳的发票向村委会提出申请，统一办理报销。区镇二级财政各投入250元/人。

    3.残疾人参加合作医疗，执行青府发〔2004〕162号文件精神由政府出资；五保户、低保户参加合作医疗由当地政府给予补助。

    4.镇保资金筹集后由区财政局单设账户核算。

    参保者享受门急诊医疗保险待遇的适用年度为自然年度（1月1日～12月31日）。

    （三）完善补偿机制，保障基本医疗

    1.执行全市统一政策，报销项目：原则上参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。自费项目一律不得报销。

    门诊政策范围内补偿比例，村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构分别为80％、70％、60％和50％。门诊封顶数为5000元。

    门诊采用“起付段”+“自负段”+“统筹段”的补偿模式。即设置门诊自负段，其中“自负段”设置为新农合可报额，标准为200元，“起付段”设置为新农合实报额，标准为300元。

    住院政策范围内补偿比例，社区卫生服务中心，二级和三级医疗机构分别达到80%、70%和50%，封顶线不低于上年度辖区农民人均可支配收入的6倍。实现政策范围内住院费用支付补偿比例力争达到70%的医改责任目标。

    设置住院起付线，起付线为新农合可报额，年累计1000元封顶。即首次住院起付线全额自负，第二次住院起减半自负，累计达1000元后不再设起付线。标准为社区卫生服务中心300元，二级医院600元，三级医院1000元；因患精神病住院的不设起付线。

    2.门诊大病

    尿毒症病人血透、癌症病人放疗、化疗，肝、肾、骨髓移植病人的抗排异治疗，重症精神病人的门诊、急诊医疗费列入住院报销范围。

    3.镇保人员报销制度

    镇保参合人员发生的普通门急诊费的报销范围、补偿比例参照区合作医疗报销制度。发生的住院、急诊观察室留观费用、门诊大病医疗费用按镇保有关规定支付。

    门诊大病指重症尿毒症透析、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗、精神病门诊治疗。

    4.完善大病减负政策

    大病减负是年内累计政策范围内自付医药费用超过家庭年收入一定比例后 ，超过部分的医疗费可以再次获得补偿。

    即对住院（含门诊大病）参加新农合的人员享受住院或门诊大病统筹和社会医疗救助后，在新型农村合作医疗可报销范围内，其自负医疗费用当年累计仍然超过本辖区农民家庭可支配收入50％以上的部分，再次给予70％的比例进行补偿，家庭可支配收入按区法定统计计算；对经民政、残联等部门确认的低保户、五保户、残疾人可在此基础上再提高20个百分点，给予90%补偿。

    镇保人员的大病补偿需依据个人申请，经审核后给予补偿。

    5.坚持逐级转诊制度

    对未经医疗机构转诊和辖区新农合经办机构审核备案的参合患者按照原补偿比例的50%结报。

    在非定点医疗机构就诊的（必须是城镇医保约定的医疗机构）参照同级医院减半报销。

    由定点三级医院转往非定点医疗机构住院（必须要有转院手续、必须是城镇医保约定的医疗机构）就诊的费用参照三级医疗机构报销。

    继续实行住院登记制度。即住院病人入院前或入院后一周之内需到所在镇（街道）合作医疗管理办公室办理住院登记手续。报销时凭住院登记证明进行报销。使用医卡通的人员住院后，所在镇（街道）合作医疗管理办公室，需在二个工作日办理住院登记审核手续。

    6.严格执行基本药物制度

    对“国家基本药物”和“上海市补充药物”目录外的药品，按照原补偿比例下降10个百分点结报，体现基本药物报销比例高于非基本药物的医改要求。自费药品一律不得报销。

    发挥中医药优势，对在村卫生室及社区卫生服务中心运用中医适宜技术和中医药治疗的，分别在原补偿比例上提高2和5个百分点。

    7.规范报销程序

    医卡通开通后，必须运用医卡通进行实时结算，如需到尚未开通医卡通的定点医疗机构就医（如三级医院就医）的，费用报销需持相关有效证件［农民社保卡（镇保人员金康卡）、身份证、门急诊费用清单、病史卡等］到就近地的镇、街道合作医疗结报窗口进行报销。

    （四）提取补偿基金和新型农村合作医疗风险基金

    按照财社〔2008〕8号文要求，从当年统筹基金总额（含历年结余部分）中提取5％作为大病减贫医疗费用补助基金，提取10％作为新型农村合作医疗风险基金，其余作为门急诊与住院统筹基金支出。新型农村合作医疗风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

    从镇保人员合作医疗保险基金中提取5%，建立合作医疗大病减贫补助基金，用于参保者门急诊、门诊大病和住院自付费用超过人均（家庭）可支配收入50%以上部分的补助，补助办法参照区合作医疗大病减负救助办法。

   （五）开展健康体检服务

    1.为2011年未使用过合作医疗资金的农民，安排常规性体检，标准每人100元。

    2.两年安排一次60岁以上参加合作医疗的农民免费常规性体检，体检经费列入合作医疗支付范围，标准每人100元。

    3.为参加合作医疗的妇女两年安排一次妇女病普查，补贴费用每人60元。

    镇、街道合作医疗管理办公室负责统计符合免费体检条件的农民人数和发放免费体检通知单。体检工作由各社区卫生服务中心承担，及时向体检人员反馈书面体检报告。不断提高广大农民自我保健意识，促进农民形成科学、文明、健康的生活方式。

    体检项目：内科、外科、眼科、血压、X光、B超（肝、胆、脾、肾等）、心电图、化验（血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能）。

    （六）提高管理效能

    1.继续实行定点就医制度

    本区内的社区卫生服务中心、村卫生室。

    本区内二级医疗机构5所：中山医院青浦分院、中医医院、精神卫生中心、朱家角人民医院、妇幼保健所。

    本市三级医疗机构29所：

    第六人民医院、精神卫生中心、胸科医院、第一妇婴保健院、国际和平妇幼保健院、中医医院、公共卫生中心、第一肺科医院、儿童医院、华东医院、同济医院。

    上海复旦大学附属妇产科医院（红房子医院）、中山医院、肿瘤医院、儿科医院、华山医院、耳鼻喉医院。

    上海交通大学附属仁济医院、第九人民医院、瑞金医院、新华医院、儿童医疗中心、第一人民医院。

    第二军医大学附属长征医院、长海医院、东方肝胆外科医院。

    上海中医药大学附属曙光医院、龙华医院、岳阳医院。

    社会办公益医院1所：

    上海远大心胸医院。

    本区民营医院进入合作医疗定点医疗机构，根据卫协、卫监所、合管中心联合制定的考核准入标准，经考核达标单位准许进入。

    2.推进信息化管理

    全面实施“医卡通”工程，区内合作医疗定点医疗机构的合作医疗费用实行网上实时结算和监控，方便参合人员就诊费用及时结算，提高合作医疗资金运行的安全性和管理效能。

    3.加强对定点医疗机构的监管

    区内合作医疗定点医疗机构应公开合作医疗基本用药目录，医疗服务项目收费价格。各定点医疗机构应建立健全检查、治疗、用药、收费等方面的自律制度，规范新农合病人自费药品和自费医用材料的使用，实行自费项目使用事前告知制度，征得病人或家属的书面同意，杜绝乱收费、分解收费的行为。

    村卫生室用药范围按照青卫社区〔2011〕166号《关于青浦区村卫生室落实基本药物制度的实施意见》和市卫生局有关基本药物制度要求执行，超出范围的药品不予报销。

    区、镇（街道）卫生行政部门和合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构的监管力度，成立医疗费用合理检查、合理用药、合理收费监管小组，制定监管办法，实行动态管理。保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用不合理增长。

    4.开展定期公示和审计、考核制度

    坚持医疗费用报销补偿情况实行公示制，区、镇（街道）合作医疗管理办采取张榜或网上公布等措施，定期向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参合者参与、知情和监督的权利。

    农村合作医疗资金实行定期审计制度，区、镇（街道）审计部门（区两年一次，镇、街道一年一次），对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并向上级主管部门和同级政府、合管委报告审计情况。

    建立定期考核制度，依据考核结果进行奖励，经费来源列入财政预算。

    5.强化社会监督和新农合基金管理

    严格实行新型农村合作医疗基金总额预付控制制度，区根据参加新型农村合作医疗的人数、基金总量等实际情况，对新型农村合作医疗基金实施年度预算、合理分割和严格控制。区、镇合作医疗管理机构在辖区国有银行设立专用帐户，专户储存、专款专用，利息滚存，确保资金安全完整封闭运行。

    各镇（街道）合作医疗办公室人员工资、福利、奖金、办公等经费列入当地财政预算。

    畅通群众举报、投诉渠道，对冒用、伪造、有偿转让或出借新农合凭证及变卖药品的行为，一经查实，实行冻结农报卡，并追回流失的基金。情节严重，构成犯罪的，取消新农合参保资格并移交司法部门处理。

    （七）积极探索开展支付方式改革

    结合落实新医改政策，通过新农合支付方式的引导和制约，促使定点医疗机构主动加强内部管理，规范医疗服务行为，控制医药费的不合理增长，逐步建立供需保三方利益，探索以家庭医生责任制为基础的慢性病病人使用基本药物的门诊补偿机制改革。对金泽镇地区部分慢性病开展按人头总额预付包干试点，充分发挥社区作为参合农民健康管理和新农合基金管理双重“守门人”的作用，给慢性病病人更大的实惠。

    （八）本意见由青浦区合作医疗基金管理中心负责解释。