前些时日，正值持续多日的连绵雨季之中，重固镇社区卫生服务中心家庭医生朱鹏和助理如约来到新丰村“双签约”患者钱老伯家中进行出院随访。即便雨水打湿了半边身体，朱医生仍即刻为老伯听诊监测生命体征，仔细了解老伯在复旦大学附属中山医院青浦分院住院期间的疾病、诊疗和用药情况，督促老伯务必坚持按时服药，同时进行针对性的健康指导，包括日常生活护理、异常情况的发现和处理、药物副作用等方面，并叮嘱老伯留意情绪变化，保持心情舒畅。

        钱老伯见到家庭医生服务团队的到来，滔滔不绝地回顾起自己的就诊史与住院经历，诉说着自己的担忧与苦涩，激动之时直夸名医下沉与双签约政策带来的红利，而医生倾听着、回应着、安慰着。这一刻也许是安静的专注，也许是分享的美好，这一刻老伯的笑容，是家医服务最好的回报，是紧密型城市医疗集团建设的最佳反馈。

        原来钱老伯一直是朱鹏医生服务的老糖尿病患者，今年5月中旬，钱老伯在参加中心每年一次的糖尿病并发症筛查时发现空腹血糖、糖化血红蛋白及肾功能指标都显示异常超标，家庭医生朱鹏随即建议其到中心名医工作室张敏主任作进一步诊治，张敏主任在全面了解钱老伯的疾病情况后，建议他到复旦大学附属中山医院青浦分院住院治疗，并及时联系安排优先住院。钱老伯在复旦大学附属中山医院青浦分院进行了9天的规范化治疗后，各项指标趋于稳定。之后通过医疗机构转诊至社区家庭医生，家庭医生随即上门进行了随访管理及干预指导。

        成立名医工作室、慢病常规化筛查与跟踪式管理、优先转诊、家医优质服务……近年来，重固社区卫生服务中心在青浦区紧密型城市医疗集团的支持下，不断出实招、放大招，以医疗集团之“通”，解群众看病之“痛”，依托张敏名医工作室，在家庭医生“1+1+1”签约的基础上开展“双签约”工作，为有需求的签约居民提供“一站式”全专联合服务，建立绿色通道提供“优先就诊、优先检查、优先住院”，经医疗集团机构诊治后及时转至社区，家庭医生为转下患者开展后续随访管理及个性化疾病指导，真正实现患者就诊上下衔接，闭环管理，提升患者就医体验感和满意度。