附件2

化妆品安全技术规范实施情况自查表

1、产品名称：（如有变更，请填写变更后的产品名称）

2、产品类别：（非特殊用途填写“非特”，特殊用途填写具体类别，如“防晒”）

3、产品证号：（非特殊用途为备案号，特殊用途为产品批件号）

4、是否变更产品名称：（变更的此处填写变更前产品名称及变更前后命名依据；未变更填“否”）

5、是否变更产品包装（包括标签、说明书）：（变更的附变更前后产品包装；未变更填“否”）

6、是否变更产品配方：（变更的附变更前后产品配方，并填写7、8两项；未变更填“否”并跳转9）

7、是否涉及删除禁用组分：（涉及的填写所删除组分名称；未涉及填“否”）

8、是否涉及调整限用组分含量：（涉及的填写所所调整组分名称；未涉及填“否”）

9、是否变更原料规格和生产工艺：（变更的附变更前后该原料规格和产品生产工艺；未变更填“否”）

10、是否变更产品其他内容：（变更的附变更前后相应内容；未变更填“否”）

11、变更后新产品投产日期：（配方与包装变更日期不一致的，请分别填写；）

12、变更前产品最后生产日期：（配方与包装变更日期不一致的，请分别填写）

说明：本自查表为指导企业自查之用，留存企业。企业可自行设计包含本表内容的自查表。

化妆品安全技术规范实施情况自查汇总表

1、单位名称：                                      

2、许可证号：（已换证的填写新证号，未换证的填写原证号并提交停产承诺书）              

3、生产产品品种数：1、非特       种，2、特殊       种

4、因规范实施变更产品数：1、非特    种，2、特殊     种

5、变更产品名称：       种

6、变更产品包装（包括标签、说明书）：       种

7、变更产品配方：       种

8、涉及删除禁用组分的产品：      种，涉及的禁用组分名称（另附，不列出涉及的具体产品）

9、调整限用组分的产品：     种，涉及的限用组分名称（另附，不列出涉及的具体产品）

10、变更原料规格和生产工艺：      种

11、变更产品其他内容：      种

12、问题与建议（可另附页）：

                                  （盖章）

                         填报日期：2016年12月   日