2023年11月15日，在上海市青浦区外青松公路4600号外侧西北角沿河处发生了一起特种设备引发的人员死亡事故。

事故发生后，青浦区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》的有关规定，由青浦区市场监督管理局牵头，成立了由青浦区应急管理局、上海市公安局青浦分局、青浦区总工会、青浦区规划和自然资源局、青浦区城市管理行政执法局、青浦区香花桥街道办事处、上海青浦工业园区发展（集团）有限公司组成的上海市青浦区“11·15”一般场(厂)内专用机动车辆碰撞事故调查组，开展事故调查和处理工作。现已查明事故原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系特种设备一般责任事故，主要调查情况如下：

一、事故基本情况

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位情况

1、事故发生单位基本情况

事故单位：烟台杭园新材料有限公司

法定代表人：余某某

住所：山东省烟台市栖霞市经济开发区松山科技工业园黄山路12号

类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

经营范围：一般项目：货物进出口；新材料技术研发；新材料技术推广服务；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加工；密封胶制造；密封件制造；密封用填料制造；高性能密封材料销售；密封用填料销售；橡胶制品制造；橡胶制品销售；建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；金属材料制造；金属材料销售；金属结构销售；建筑用钢筋产品销售；玻璃纤维及制品制造；玻璃纤维及制品销售；家用电器研发；家用电器销售；家用电器安装服务；机械电气设备制造；厨具卫具及日用杂品批发；厨具卫具及日用杂品零售；五金产品批发；五金产品零售；配电开关控制设备销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；计算机及办公设备维修；阀门和旋塞销售；机械零件、零部件销售；保温材料销售；建筑用金属配件销售；密封件销售。【除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动】

成立日期：2021年01月06日

2、事故发生单位其他情况

烟台杭园新材料有限公司注册地为烟台市，在本市设置生产站点，从事废旧橡胶回收业务。本次事故即发生在该公司用于废旧橡胶回收的加工点内，该地位处上海市青浦区外青松公路4600号（申雅密封件有限公司）厂区外西北角沿河处。2021年3月31日该公司向许某某购买了该加工点内的板房和其它一系列设备，以用于处理回收的橡胶，如存放、切割等前道工艺。该公司不具有该加工点及涉事板房的房地产权证书。

（二）发生事故设备的情况

特种设备名称：叉车

型号：NX型3.0t         

出厂编号：FDA31-3650-00673

自重：4573kg

制造单位：斗山叉车（中国）有限公司

登记单位：强联（上海）再生资源回收有限公司

设备代码：51103101182021040068

检验情况：检验合格

检验报告编号：CNQP002023003573

下次检验日期：2025年06月

上述叉车登记在强联（上海）再生资源回收有限公司名下，实际由烟台杭园新材料有限公司进行管理使用。上述叉车由上海市青浦区特种设备监督检验所于2023年06月09日进行了检验，检验结论为合格。

特种设备操作人员：周某某

特种设备作业人员证书编号：310*************12（事故发生时已失效）

作业项目代号：N2     有效期至：2022-04-15

三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

2023年11月15日9时20分许，烟台杭园新材料有限公司三名雇员周某某、陈某某、吴某某在上海市青浦区外青松公路4600号外侧西北角沿河处进行打包存放橡胶废料作业。由周某某驾驶叉车运送包装袋内的橡胶条至板房内存放，为省力作业，周某某直接将叉齿（最大宽度132厘米）伸入板房门洞（宽度166厘米）内，陈某某和吴某某在房内将包装袋取下存放。周某某驾驶叉车退出板房的过程中，叉齿未能顺利退出，碰撞到了板房门框处，板房随之坍塌，天花板及附装管道掉落，陈某某被压。

（二）应急救援情况

事故发生后，林某甲（烟台杭园新材料有限公司负责人林某乙的妻子）立即在现场拨打120急救电话并报警，120急救人员接报后立即到场将伤者送往复旦大学附属中山医院青浦分院救治，陈某某于当天10时23分抢救无效死亡。

事故发生后，青浦区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》的有关规定，由青浦区市场监督管理局牵头，成立了由青浦区应急管理局、上海市公安局青浦分局、青浦区总工会、青浦区规划和自然资源局、青浦区城市管理行政执法局、青浦区香花桥街道办事处、上海青浦工业园区发展（集团）有限公司组成的上海市青浦区“11·15”一般场(厂)内专用机动车辆碰撞事故调查组，开展事故调查和处理工作。

事故发生后，由青浦区香花桥街道人民调解委员会及香花桥派出所主持协调，烟台杭园新材料有限公司向死者陈某某家属共赔偿计人民币1398000元，善后工作已妥善处理。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死亡人员姓名：陈某某。复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：陈某某死因符合压砸致胸部闭合性损伤。

（二）设备损坏情况

发生事故的叉车无损坏，涉事板房坍塌。

（三）直接经济损失情况

直接经济损失合计人民币1438000元。

五、现场勘查情况

1、事故发生后，调查组对事故发生现场进行现场勘察。因事故救援，事故现场已经破坏。涉事板房已倒塌，现场可见搭建板房的建筑材料为活动板。现场还散落有管道。

2、涉事叉车停放在场地北侧。设备代码：51103101182021040068

，叉齿根部上装有属具，属具的最大宽度为132厘米。

3、遗留在现场的移动式门板框架没有受到破坏，测量其宽度为166厘米。门板后方有事故作业遗留的包装袋，袋内装有废旧橡胶条，自然状态下测量包装袋的最大直径为126厘米。

六、事故原因及性质

（一）事故原因

1、事故的直接原因

（1）叉车操作人员周某某无有效资质从事特种设备（叉车）作业，且在事故发生的作业过程中，操作不当，叉齿碰撞到板房门框处，引起事故发生。周某某无证驾驶叉车作业的违法行为和操作不当，是导致事故发生的直接原因。

（2）涉事板房由活动板搭建，结构简单，且房顶布有管道。受到叉车碰撞后板房倒塌，房顶的活动板及管道压砸到受害者。板房受撞击后倒塌，是事故发生的直接原因。

2、事故的间接原因

（1）烟台杭园新材料有限公司特种设备安全主体责任落实不到位，作为叉车的实际使用者和管理者，未按规定建立并且有效实施特种设备安全管理制度；未按规定制定叉车作业人员操作规程；未按规定制定叉车事故应急专项预案；未按规定建立人员管理台账并进行必要的叉车安全教育和技能培训。烟台杭园新材料有限公司特种设备使用管理缺失，是导致事故发生的间接原因。

（2）烟台杭园新材料有限公司负责人林某乙疏于管理操作人员特种设备作业资质，对叉车司机无证驾驶的情况未能及时发现；开展日常安全教育培训流于形式，仅限于口头传达安全提醒；未按规定向操作人员提供符合国家标准或者行业标准的安全帽等劳防用品。烟台杭园新材料有限公司负责人林某乙的特种设备管理职责缺失，是导致事故发生的间接原因。

3、事故的主要原因

（1）叉车操作人员周某某，明知自己的特种设备作业人员证已经过期，未主动向公司反映其无证驾驶的重大隐患，仍无证从事叉车装卸作业。对特种设备作业环境评估不足，冒险作业，且在作业过程中操作不当，致使叉齿碰撞到板房。周某某无证驾驶叉车作业的违法行为和操作不当是导致事故发生主要原因。

（2）烟台杭园新材料有限公司对叉车作业环境存在的隐患没有进行排查和整改，板房本身由活动板搭建，结构简单；其本身材质，决定了建筑强度有限，受叉齿撞击后短时间内发生倒塌。烟台杭园新材料有限公司特种设备使用管理制度存在重大缺失，对站点内部及现场作业管理不善是事故发生的主要原因。

4、事故的次要原因

烟台杭园新材料有限公司负责人林某乙，负责管理事发加工点内的业务和安全。林某乙疏于管理特种设备安全工作，未关注叉车操作人员资质失效的情况，未按规定建立特种设备安全管理制度也未向员工配备生产工作所需的安全帽和劳防用品。林某乙未能正确履行特种设备使用安全管理职责，工作中存在重大缺陷，是事故发生的次要原因。

（二）事故性质

事故调查组认定，该起事故是由于叉车操作人员周某某无证驾驶叉车，叉车作业操作不当；烟台杭园新材料有限公司特种设备使用管理制度缺失所引发的特种设备责任事故。依据《特种设备安全监察条例》第六十四条第一款第（一）项的规定，该起事故定性为一般事故。

七、责任认定及处理建议

（一）主要责任及处理建议

1、烟台杭园新材料有限公司叉车操作人员周某某未按国家有关规定取得有效资质从事特种设备相关工作，在特种设备作业过程中操作不当，直接导致事故发生，对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。

2、烟台杭园新材料有限公司未按规定建立并且有效实施特种设备安全管理制度，疏于对特种设备操作人员的管理，使用未取得有效资质的人员从事特种设备相关工作。对叉车作业环境中存在的隐患没有进行排查和整改，漠然处之，导致事故后果恶化。该公司对事故发生负有主要责任，建议青浦区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》有关规定对该公司给予相应的行政处罚。

（二）次要责任及处理建议

烟台杭园新材料有限公司负责人林某乙未履行其对使用管理的特种设备负有的安全责任，导致发生特种设备一般事故；未能正确履行公司赋予的安全管理职责，疏于管理特种设备安全工作，未关注叉车操作人员资质失效的情况，未按规定建立特种设备安全管理制度也未给员工配备生产工作所需的安全帽；其对事故发生负有领导责任。建议青浦区市场监督管理局依法给予其个人相应的行政处罚。

八、事故防范和整改建议

1、烟台杭园新材料有限公司应按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用管理规则》的规定配备特种设备作业人员、管理人员并对其进行必要的安全教育和技能培训。

2、烟台杭园新材料有限公司应按照《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》的要求，规范公司场车作业环境；制定叉车操作规程，设置安全注意事项和安全警示标志。为特种设备作业人员及相关人员配备符合生产工作所需的安全帽等劳防用品。

3、烟台杭园新材料有限公司应当遵守《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》的要求，设置特种设备安全总监和特种设备安全员，落实“日管控、周排查、月调度”的要求，进一步做好特种设备使用管理工作。

4、建议属地街道（园区）在对企业监管的同时，对该地块存在的建筑、设备加以进一步清理，后续加强管理。