申请名称

原    名

汉语拼音

地理位置

用地面积

建筑面积

幢数、层数

绿 地 率

容 积 率

集中空地面积

使用性质

名

称

由

来

及

含

义

法人代表或负责人：                       申请单位：（盖章）

                                      年     月     日

申请单位

地址

邮    编

电话

联 系 人

申请人

承  诺

1、  本申请表内所填内容真实可靠；

2、  所申请名称不侵犯他人的名称专用权；

3、  审查过程中愿意如实回答资料中的相关问题。