申请名称

原    名

汉语拼音

四至范围

用地面积

建筑面积

概    况

名

称

由

来

及

含

义

 申请人：                            申请单位：（盖章）

                                      年     月     日

申请单位

地址

邮    编

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联 系 人

申请人

承  诺

1、  本申请表内所填内容真实可靠；

2、  审查过程中愿意如实回答资料中的相关问题。