上海练科有机肥料厂“4.11”生产安全中毒死亡事故调查报告 2015-04-21
2015年4月11日18时20分许,位于青浦区练塘镇老朱枫公路2833弄的上海练科有机肥料厂发生一起硫化氢中毒事故,事故造成一人死亡。
二、 事故发生经过和事故救援情况
2011年练科厂从江苏省南京市搬迁至上海市青浦区练塘镇,带来20个塑料储存桶,原本用于生产叶面肥。到上海后,由于生产叶面肥一直未得到行政许可,这些塑料桶就闲置未用,但桶底均有一定量的叶面肥余料。2015年4月,练科厂准备重新申请叶面肥生产许可,计划把20个桶清洗一下。4月9日,练科厂通过村民徐巧根介绍,聘请厂区所在村的两名农民钱某和叶某作为临时作业人员,对20个塑料桶进行清洗作业,清洗过程为先将桶内的废渣及污泥清除,再用流动水进行冲洗。工钱为每人每天150元。
4月9日上午,钱某和叶某来到练科厂,赵某带两人到培养车间,告诉他们一人通过梯子爬到桶上部开口处,站在桶上,用一根加长手柄的拖把清洗桶内壁,另一人在地面监护。钱某按照赵某的说法做了一会儿,觉得不方便,就提出要进入桶里去清洗,并想出一个办法,制作一个木梯从桶口进入桶内,得到了赵某的许可。钱某使用练科厂仓库里的材料和工具做好木梯后,叶某就用这个木梯下到桶内完成了1号桶的内壁清洗。两名工人轮流使用木梯下到桶内,4月9日完成1~8号桶的清洗,4月10日休息一天。
4月11日上午,钱某和叶某清洗了9~10号桶,中午吃饭后于12时30分开始清洗20号桶。14时许,赵某前往车间巡视时未发现两名工人,以为两人出去休息,未引起警惕。15时许,赵某再次到车间巡视,仍未见两人,问了厂区其他工人都说未看到两人,便通知徐某一同寻找。徐某打两人电话都无人接听,到两人家里去找也都没找到人,赵某开始察觉情况不对,他再次来到车间,架设梯子爬上20号塑料桶顶部,发现两人已晕倒在该桶内,他马上叫来徐某开展施救,割开塑料桶桶壁后将两名工人救出。救出时,两名工人意识模糊,呼吸微弱,赵某立即拨打110、120报警并求救。17时50分,两人被救护车送至中山医院青浦分院,入院时医生检查确认钱某已死亡,叶某住院治疗,已于5月20日出院。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡。
死者:钱某,男,69岁,上海市青浦区人,身份证号码:
3102291946********。
中毒者:叶某,男,61岁,上海市青浦区人,身份证号码:3102291954********。
此次事故共造成直接经济损失约人民币110万元,其中包含钱彩其丧葬扶助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神抚慰金等80万元及叶建峰医疗费30万元。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
钱彩其因吸入过量硫化氢导致中毒,且中毒时间过长导致死亡。
(二)间接原因
1、练科厂未制定塑料储存通清洗作业方案,隐患排查不到位,未认识到长期弃置不用且底部有残留叶面肥的桶内经过长时间微生物发酵产生大量硫化氢气体,未明确禁止清洗人员进入桶内清洗作业。
2、练科厂未对临时作业人员进行安全教育和安全培训,导致其安全意识淡薄,缺乏自我保护意识。
3、练科厂未为临时作业人员配备必要的劳动防护用品,且对作业现场安全管理不到位,导致未能及时发现并救治中毒人员。
(三)事故性质
调查组认定,这是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
(一)对事故责任人的责任认定及处理建议
1、上海练科有机肥料厂投资人魏某未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,建议区安监局依法给予魏某个人行政处罚。
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议
1、 上海练科有机肥料厂未检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,未对临时作业人员进行安全生产教育和培训,未确保从业人员具备必要的安全生产知识,未督促从业人员按照使用规则正确佩戴劳动防护用品,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项、第二十五条第一款及第四十二条之规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项之规定,建议区安监局依法给予练科厂行政处罚。