2015年6月12日14时15分许，位于青浦区朱家角镇康业路51弄32号的上海宝逸机电成套有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡、两人受伤。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年6月12日，宝逸公司一台250T固定台压力机（JH21-250)冲压出的成品不符合客户要求，6月12日上午，该压力机操作员沈某和模具工金某卸下模具进行调试直至中午都未能使成品达到要求，期间模具调整由金某完成，然后由沈某安装到压力机上进行合模试车。吃过午饭后，沈某和金某两人继续调试模具，生产厂长顾某和开料工高某在一旁观看。14时20分许，沈某将调试好的模具装到压力机上进行合模试车。在进行第一次“寸动”时（上模下降约1cm），设备发出卡壳的声音。金某提醒沈某可能模具内有东西卡住了。顾某和沈某说，模具有问题，能不能让上模上升，查看一下。沈某表示压力机冲下和抬起是一个循环，需要冲下来才能抬起来，所以“寸动”时模具只能下降不能上升，沈某就又进行了一次“寸动”，此时发出很响的“砰”的声音，顾某感觉手臂和胸部有被撞击的感觉，接着他看的自己手上全是血，就直接往车间外面跑想找人送自己去医院。金某也感觉胸口一闷。沈某在走了五六步之后突然倒地，金某的高某马上将其抬起用车送到中山医院青浦分院。

经医院检查，金某胸部被金属碎片划伤，顾某手臂被金属碎片击伤，沈某经抢救无效死亡。

三、现场勘查情况

事发车间为宝逸公司冲压车间，事发设备为JH21-250开式固定台压力机，由宝逸公司一年前向沃得精机（中国）有限公司采购。事发前一个多月都在使用该台设备生产自行车配件，使用的模具为宝逸公司模具工金某设计制作，分上模和下模，下模是直接固定在压力机下板上面，进行试生产合格后正式投入使用，已生成配件一万多个。本次事故模具调整主要是因为产品尺寸有点问题，达不到客户要求。现场勘查发现模具内原有的6根导向针中有一根碎裂几乎消失，一根歪了，现场发现有导向针同质的金属碎片。据医院抢救医生介绍，沈某颈部有伤痕，估计有金属碎片飞入。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡、两人受伤。

死者：沈某，男，55岁，上海市青浦区人，身份证号码：3102291960********。

伤者一：金某，男，37岁，上海市青浦区人，身份证号码：3102291978********。

伤者二：顾某，男，49岁，上海市青浦区人，身份证号码：3102291966********。

    此次事故共造成直接经济损失约人民币136万元整，其中包含丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

沈某被导向针断裂飞溅出的金属碎片击中颈部，经抢救无效死亡。金某与顾某身体也均被金属碎片击中，所幸未伤及要害部位。

（二）间接原因

     1、宝逸公司法定代表人徐某对JH21-250压力机所存在的危险因素辨识不充分，只想到不熟悉设备的人员使用设备会导致人员伤害，所以徐某规定了该压力机只能由沈某（与徐某系叔侄关系）一人操作，但是没有考虑到压力机本身存在的其他风险。同时也没有要求企业的安全管理员，安全生产负责人对于设备的危险因素进行辨识。

2、压力机操作工沈某在接受了设备出售单位技术员的现场指导之后，就没有再深入的对该设备使用说明书进行阅读。未了解到在该设备说明书正文“1.1.1对管理者的要求2）”的内容中已明确提出该设备从业人员需要采取安全保护措施，避免飞溅物的危险。同时在寸动出现异常后，同样没有参照该说明书“7.5卡死现象排除”中的说明进行排除。

（三）事故性质

    调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、上海宝逸机电成套有限公司法定代表人徐某未组织制定本单位安全生产操作规程、未检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项之规定，建议区安监局依法给予徐某个人行政处罚。

 2、上海宝逸机电成套有限公司员工沈某在承担设备专管操作工作后没有认真阅读设备使用说明，在不了解故障排除方法的情况下盲目作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条之规定，鉴于沈某本人在此次事故中身亡，建议不予追究法律责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海宝逸机电成套有限公司在整个事故中，虽然严格落实了法定代表人制定的压力机专人专用的规定。但是，对于压力机所可能潜在的危险因素没有积极主动的予以辨识。在调查中发现该企业的安全生产主要负责人，安全生产管理人员设置不合理。建议朱家角镇安全事务管理中心检查人员对该企业日常的安全生产工作开展一次全面的检查，切实理顺企业安全管理责任制，明确责任人。