2016年3月29日10时20分左右，位于我区盈港东路、汇金路路口的轨道交通17号线汇金路站施工工地发生一起物体打击事故，事故导致一人死亡。

    事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察局、公安青浦分局、区总工会、区建管委以及上海青浦发展（集团）有限公司，并邀请区检察院参加，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）工程基本概况

工程名称：轨道交通17号线4标汇金路站工程

工程地点：青浦区汇金路、盈港东路路口

建设单位：上海轨道交通十七号线发展有限公司

总包单位：上海公路桥梁（集团）有限公司

监理单位：上海同济工程项目管理咨询有限公司

劳务分包单位：海门市申海建筑装潢工程有限公司

劳务分包合同价款：约人民币3630.8万元

劳务分包范围：汇金路站结构施工

提供分包劳务内容：模板工、脚手架工、瓦工、泥工、电工、混凝土工等

（二）单位概况

1、上海公路桥梁（集团）有限公司（以下简称：路桥公司），成立于1993年8月30日，住所：上海市瑞金二路202号；法定代表人：胡军；注册资本：人民币8亿元；公司类型：一人有限责任公司（法人独资）；资质：城市轨道交通工程专业承包资质、市政公用工程施工总承包一级等。

2、上海同济工程项目管理咨询有限公司（以下简称：同济管理咨询公司），成立于2003年6月27日，住所：上海崇明县城桥镇东门路101号228室；法定代表人：卢本兴；注册资本：人民币1000万元；公司类型：有限责任公司（国内合资）；监理资质：工程监理综合资质。

3、海门市申海建筑装潢工程有限公司（以下简称：申海公司），成立于2008年5月30日，住所：海门市货隆镇新复居委会一组；法定代表人：梁丽华；注册资本：人民币1200万元；公司类型：有限责任公司（法人独资）；资质：砌筑作业分包劳务分包一级、钢筋作业分包劳务分包一级等。

（三）事故其他相关情况

1、事发现场钢管尺寸：长10.8m，直径600mm，壁厚2mm，重约3吨。

2、汇金路站西区工地前期采购的一批立柱钢管经过相关检测后部分指标不合格，要退回重购。2016年3月28日16时40分左右，工地新进一批钢管，卸货后堆放于靠近北侧混凝土挡墙处，根据现场安全监理于3月29日9时30分左右拍摄的照片，9根钢管采取2层堆放法，其中上层4根，下层5根。事故发生后现场勘查发现，9根钢管中上层2根，下层7根。据询问得知，29日13时30分左右将要进行新进钢管质量检测，检测前需要先将钢管焊缝处打磨，因而要将钢管全部平放于地面便于打磨。曹荣作为申海公司项目副经理，主要负责工地现场施工安排。钢管上下层位置调整应当为其所为。

3、事故全过程无直接目击者，工地现场无监控探头拍摄到事发经过。

二、事故发生经过和事故救援情况

3月29日9时左右，同济管理咨询公司监理刘爱兰旁站，在汇金路站西区将旧钢管吊装至卡车上退回。卡车在新进9根钢管堆放处东面（车头朝东），吊车在卡车车头东侧。10时10分左右，杨成（男性，24岁，申海公司检测员，死者曹荣的徒弟）骑电瓶车到9根新钢管堆放处送电箱（钢管打磨需要临时用电），此时曹荣站在钢管西侧用手摸钢管壁厚。杨成放下电箱后（未下车）就骑着电瓶车来到工地南门口（在堆放钢管处东南侧，直线距离约12米）水龙头处准备洗手，曹荣也向水龙头走去，杨成让曹荣先洗手，曹荣洗完手后就向西走到钢管堆放处南侧约8米处，杨成接着蹲下洗手，洗完后他侧过头和位于他西侧的曹荣说要找个东西把水龙头拧紧，正好看到曹荣已经被北侧滚来的一根钢管压到身上，人直直的趴着，头朝西南侧，右侧脸已经贴在地面，面部有血，钢管压在胸部对应的位置。杨成叫了一声，附近几个工人闻声跑来，一起想合力把钢管抬起，但抬不动，就叫来附近的叉车把钢管叉起，随后通过工地面包车将伤者送到中山医院青浦分院，曹荣最终经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。

死者：曹荣，男性，44岁，江苏省海门市人，职务：项目副经理。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故现场无直接目击者，经询问，9根新进钢管堆放处在3月29日上午上班后除了曹荣无人接近过，但二层的4根钢管减少到2根，判断为曹荣本人调整了钢管，将二层的2根钢管下放到1层，但调整完毕后最南侧一根钢管侧面未垫设木方防止其滚动，工地现场大型车辆进出导致路面震动，且钢管堆放处往南侧地面略微倾斜，导致最南侧一根钢管滚动后压到死者。

（二）间接原因

1、申海公司对施工现场隐患辨识不到位，未意识到每根重约3吨的钢管位置上下调整存在安全隐患，不能采用徒手操作方法，未制定相关安全操作规程明确必须采用吊装方式及调整完毕在最外侧钢管侧面垫设方木防止其滚动。

2、曹荣本人安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，徒手调整钢管位置，且未及时垫设方木防止其滚动。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

海门市申海建筑装潢工程有限公司项目经理季新桥未经常性的检查本工程的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予季新桥个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

海门市申海建筑装潢工程有限公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未及时发现并消除事故隐患，未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条、第四十一条及第四十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予申海公司行政处罚。

六、事故预防与整改措施

（一）建议申海公司能深刻吸取此次事故教训，进一步完善安全管理制度及安全操作规程并督促从业人员严格执行，加强从业人员日常安全教育培训，提供其安全意识，并做到举一反三，全面排查安全隐患，防止其他事故发生。

   （二）建议路桥公司、同济管理咨询公司加强对施工现场的安全监督和安全检查，及时排查事故隐患，防止其他事故发生。

 

 海门市申海建筑装潢工程有限公司

“3.29”物体打击死亡事故调查组

                                                              2016年4月20日