2016年3月22日14时许，位于青浦区出口加工区内的东航技术应用研发中心有限公司建设工地发生一起脚手架坍塌事故，事故造成一人死亡、一人重伤。

    事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察局、公安青浦分局、区总工会、区建管委以及青浦出口加工区有限公司，并邀请区检察院参加，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）工程概况

工程名称：东航技术应用研发中心项目

建设地点：青浦区出口加工区沪青园工11-036号地块

建设单位：东航技术应用研发中心有限公司

代建单位：上海东航投资有限公司

总包单位：中铁建设集团有限公司

监理单位：上海一测建设咨询有限公司

幕墙分包单位：上海玻机智能幕墙股份有限公司

（二）单位概况

    1、东航技术应用研发中心有限公司（以下简称：东航公司），成立于2011年11月21日，住所：上海市青浦区香花桥街道北青公路8228号一区18号，公司类型：一人有限责任公司（法人独资），法定代表人：李养民，注册资本：人民币4.984亿元，经营范围：筹建：航空领域内的技术和产品的研究开发，系统内员工培训，会务服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

    2、中铁建设集团有限公司（以下简称：中铁公司），成立于1979年8月1日，住所：北京市石景山区石景山路20号，法定代表人姓名：汪文忠，注册资本：人民币13亿元，公司类型：有限责任公司（法人独资），施工资质：房屋建筑工程施工总承包特级等。

3、上海一测建设咨询有限公司（以下简称：一测公司），住所：青浦区浦仓路485号202-G，法定代表人：徐帆，公司类型：有限责任公司（国内合资），监理资质：房屋建筑工程监理甲级等。

4、上海玻机智能幕墙股份有限公司（以下简称：玻机公司），成立于2003年2月27日，住所：上海市闵行区中春路988号第11幢二楼B37室，法定代表人：田学勤，注册资本：人民币1.53亿元，公司类型：股份有限公司（非上市），资质等级：建筑幕墙工程专业承包一级等。

（三）工程进度

    该工程于2014年7月正式开工，截至事发时全部建筑物主体施工基本完毕。各单体建筑均进入玻璃幕墙、金属屋面装饰工程施工阶段。发生事故的4号楼石材幕墙和屋面金属均已安装完毕，施工人员正在进行扫尾工作（石材和金属屋面打胶作业）。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    2016年3月22日下午，玻机公司员工朱宗兰等四人在4号楼西侧脚手架顶层（距离地面约19米）给屋面金属吊顶打胶。工作到14时30分许，4号楼西北侧的脚手架发生坍塌，朱宗兰坠落至地面，其余三人及时转移至西侧墙体沿口逃生。脚手架坍塌时，在4号楼北立面脚手架上进行石材搬运的王虎宾被砸伤，造成右腿、左臂骨折。朱宗兰被送到中山医院青浦分院后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡、一人重伤。

    死者：朱宗兰，女，34岁，安徽省巢湖市人，工种：打胶工。

伤者：王虎宾，男，27岁，河南省滑县人，工种：杂工。

此次事故共造成直接经济损失约人民币139.9万元整。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

    4号楼脚手架坍塌，导致站在脚手架上进行打胶作业的朱宗兰坠地，坠落高度约19米，经抢救无效死亡，在4号楼北立面脚手架上进行石材搬运的王虎宾被砸伤。

（二）间接原因

1、4号楼外立面在经过石材幕墙、玻璃幕墙、门窗安装等施工之后，脚手架上绝大部份的连墙件已经被拆除，并且未对拆除位置采取相应的补救措施。连墙件缺失到一定程度后导致整个脚手架向外侧倾斜，最终整体坍塌。

2、中铁公司作为工程总包单位，对作业现场安全检查及管理不到位，未及时采取措施恢复4号楼缺失的连墙件。

3、一测公司作为工程监理单位，对作业现场的安全监理不到位，未及时发现4号楼连墙件严重缺失问题。

4、上海东航投资有限公司项目部对工程项目管理不到位。

5、玻机公司项目部对分包工程安全管理不到位。

（三）事故性质

    调查组认定，这事一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、上海东航投资有限公司项目经理陈杰对本工程的安全生产工作缺乏督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予陈杰个人行政处罚。

2、中铁建设集团有限公司项目经理李太胜对本工程的安全生产工作缺乏督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予李太胜个人行政处罚。

3、上海一测建设咨询有限公司副总经理高明对本工程的安全生产工作缺乏督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予高明个人行政处罚。

4、上海玻机智能幕墙股份有限公司项目负责人向振国对本工程的安全生产工作缺乏督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予向振国个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1、中铁建设集团有限公司未加强安全生产管理，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理人员未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，在施工的同一工地连续两年发生生产安全死亡责任事故（中间间隔不到一年时间），共导致两人死亡。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条及第四十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予中铁公司行政处罚。

    2、上海一测建设咨询有限公司未加强安全生产管理，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，在监理的同一工地连续两年发生生产安全死亡责任事故（中间间隔不到一年时间），共导致两人死亡。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予一测公司行政处罚。

六、事故预防与整改措施

（一）建议上海东航投资有限公司项目部切实落实安全生产监督管理责任，履行代建方工作职责，确保本工程安全。

（二）建议上海一测建设咨询有限公司切实落实安全生产监督管理责任，做好监理本职范围内的工作，确保本工程安全。

（三）建议中铁建设集团有限公司加强工程安全管理，对发现的安全隐患要及时落实整改措施，同时要加强对分包单位的安全管理，坚决杜绝以罚代管，罚而不管。

（四）建议上海玻机智能幕墙股份有限公司加强对工程项目部管理，确保安全生产。

七、附件

（一）调查组的组建

 

 

 

 中铁建设集团有限公司“3.22”

                                 坍塌伤亡事故调查组

                                  2016年4月22日