2017年8月25日9时40分许，位于青浦区香花桥街道振盈路258号厂区内发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察局、公安青浦分局、区总工会以及香花桥街道办事处，并邀请区检察院参加，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

 工程名称：宝敦氧化线钢平台制作及铝合金封闭

 建设单位：上海宝敦金属表面处理厂（普通合伙）

 第一层承包单位：苏州宏科胜机电设备有限公司（合同总价款约30万元，其中2套电动门价款1.15万元）

 第二层转包单位：昆山恒瑞昌机电安装工程有限公司（合同总价款24万元整，其中2套电动门价款1.53万元）

第三层承包人：陈乐胜（个人，男性，安徽省涡阳县人）（合同总价款13.5万元，其中2套电动门价款1.43万元）

电动门承包人：陈宏林（个人，男性，江苏省海安县人）（2套电动门价款0.95万元）

（二）单位概况

1、上海宝敦金属表面处理厂（普通合伙）（以下简称：宝敦厂），成立于2001年7月11日；主要经营场所：上海市青浦区振盈路258号第1幢A区、第14幢；类型：普通合伙企业；执行事务合伙人：柯彬；经营范围：锌、镍合金电镀，铝合金阳极氧化。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2、苏州宏科胜机电设备有限公司（以下简称：宏科胜公司），成立于2015年4月8日；住所：周市镇昆太路530号祥和国际商务大厦32室；法定代表人：仇俊；注册资本：人民币500万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：机电设备及配件、电子元器件、仪器仪表、自动化设备及配件、五金模具及配件的销售；机电设备上门安装、上门维修；货物及技术的进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3、昆山恒瑞昌机电安装工程有限公司（以下简称：恒瑞昌公司），成立于2012年4月17日；住所：玉山镇鹿城路717号；法定代表人：陈宜锋；注册资本：人民币100万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：机电设备安装工程、中央空调安装工程、水电安装工程、消防设施安装工程、洁净室安装工程、管道安装工程、室内外装饰装修工程、冷却循环水工程的设计、施工；机电设备及零配件的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（三）工程承发包概况

宝敦厂与宏科胜公司在昆山富士康路188号签订《产品购销合同》（1）（合同编号：20170801001），采购钢材、电动移门、平开门、铝合金隔墙等，包工包料，合同总价为300385元，并于2017年8月14日签订《上海宝敦钢平台制作及铝合金封闭安全生产协议书》，双方约定“1、工程安装前宏科胜公司应向施工人员进行安全和现场情况说明，工作时必须佩戴好个人劳动防护用品；2、工程安装时宏科胜公司应派专业负责人在现场指挥，随时纠正违章作业和不安全事故隐患；施工期间宏科胜公司人员及其委托的施工人员发生的一切安全事故均由宏科胜公司承担，给宝敦厂造成损失的应负责赔偿”。

在昆山富士康路188号，宏科胜公司与恒瑞昌公司签订《产品购销合同》（2）（合同编号：20170804001），采购产品内容与《产品购销合同》（1）相同，但数量及单价均不同，包工包料，合同总价为24万元整。

8月14日，在昆山日月星城2#709，恒瑞昌公司与陈磊签订《产品购销合同》（3）（合同编号：20170804001），采购产品内容、数量均与《产品购销合同》（2）相同，但单价不同，包工包料，合同总价为13.5万元整，合同需方盖恒瑞昌公司公章，供方签陈乐胜、陈磊两人名字。

8月20日，陈乐胜与陈宏林开在昆山的川田自动门门店（无工商营业执照）签订《自动门销售、安装合同书》，采购2套自动门，总价9500元，包括安装、调试。

二、事故发生经过及救援情况

2017年8月25日6时左右，陈宏林的员工陈凤喜和王平带着电焊机、人字梯、硅胶枪等工具和需要安装的门从昆山出发来到宝敦厂氧化车间东南角新搭的钢结构平台处安装自动门，为使门比较美观，在自动门的轨道外侧安装一根长约3米的金属条，采用的方法为：先在金属条反面涂上硅胶，由陈凤喜站在人字梯上将金属条揿在所需位置防止滑动，王平站在另一个人字梯上在在金属条左右两端打洞，最后拧上螺丝固定。8时40分左右，王平在地面切割材料，陈凤喜从人字梯上坠落到地面，现场人员立即拨打120，救护车到后将陈凤喜送到中山医院青浦分院，最终陈凤喜经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡。

死者：陈凤喜，男性，62岁，江苏省海安县人，普工。

此次事故共造成直接经济损失约人民币110万元。

四、司法鉴定情况

复旦大学上海医学院司法鉴定中心对陈凤喜尸体进行体表检验，发现其双侧创伤性脑出血，左侧多发性颅骨骨折，双侧肺挫伤，左侧多发性肋骨骨折，左胸腔积血，体表多处擦挫伤，鉴定意见为：陈凤喜死因符合摔跌致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

陈凤喜站在人字梯上作业时，因无安全防护措施造成坠地身亡。

（二）间接原因

1、宝敦厂负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2、宏科胜公司承接宝敦厂工程后再进行了转包，和恒瑞昌公司签订采购合同后，未签订专门的安全生产管理协议，未在合同中约定各自的安全生产管理职责，未尽施工人员安全教育培训和本工程的现场安全管理职责。

3、恒瑞昌公司承接宏科胜公司转包的工程后，又违法转包给不具备安全生产条件的陈乐胜个人，未尽施工人员安全教育培训和本工程的现场安全管理职责。

4、陈乐胜作为不具备安全生产条件的个人违法承包该工程，且未尽施工人员安全教育培训和本工程的现场安全管理职责，未督促现场作业人员使用必要的劳动防护用品，现场无安全防护措施。

5、陈宏林派陈凤喜和王平到宝敦厂安装自动门，对作业人员安全教育欠缺，未给作业人员配发必要的劳动防护用品。 

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、陈乐胜作为不具备安全生产条件的个人违法承接工程，且未尽施工人员安全教育培训和本工程的现场安全管理职责，对本起事故发生负有责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。

2、昆山恒瑞昌机电安装工程有限公司未加强安全生产管理，将工程违法发包给不具备安全生产条件的陈乐胜个人，且未尽施工人员安全教育培训和本工程的现场安全管理职责，公司法定代表人陈宜锋未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。 

3、苏州宏科胜机电设备有限公司法定代表人仇俊未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对本起事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予仇俊个人行政处罚。 

4、上海宝敦金属表面处理厂（普通合伙）主要负责人柯彬未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对本起事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予柯彬个人行政处罚。 

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1、昆山恒瑞昌机电安装工程有限公司未加强安全生产管理，承接宏科胜公司转包的工程后，又违法转包给不具备安全生产条件的陈乐胜个人，未尽施工人员安全教育培训和本工程的现场安全管理职责，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有责任，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条及第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予恒瑞昌公司行政处罚。 

2、苏州宏科胜机电设备有限公司未加强安全生产管理，将工程发包给恒瑞昌公司后，未与其签订专门的安全生产管理协议，未在合同中约定各自的安全生产管理职责，未尽施工人员安全教育培训和本工程的现场安全管理职责，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有责任，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条及第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予宏科胜公司行政处罚。 

七、整改防范措施建议

（一）建议上海宝敦金属表面处理厂（普通合伙）深刻吸取本起事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，今后发包工程要在合同中禁止层层转包，严格落实安全生产管理协议，督促对方制定合理的施工方案，制定并完善各项安全操作规程，并通过教育培训督促员工严格执行，在作业过程中设置必要的安全防护措施，给作业人员配发必要的个人防护用品，加强作业现场的安全监督管理，及时发现并消除事故隐患。

（二）建议苏州宏科胜机电设备有限公司及昆山恒瑞昌机电安装工程有限公司进一步落实企业安全生产主体责任，今后承包工程后要签订专门的安全生产管理协议，禁止再将工程转包给不具备安全生产条件的单位和个人，严格落实安全生产管理协议，制定合理的施工方案，制定并完善各项安全操作规程，并通过教育培训督促员工严格执行，在作业过程中设置必要的安全防护措施，给作业人员配发必要的个人防护用品，加强作业现场的安全监督管理，及时发现并消除事故隐患。

（三）建议上海宝敦金属表面处理厂（普通合伙）、苏州宏科胜机电设备有限公司及昆山恒瑞昌机电安装工程有限公司分别召开一次员工安全生产大会，总结事故教训，举一反三，落实整改措施，确保安全生产，杜绝各类事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建