2018年8月6日1时50分许，位于上海市青浦区徐泾镇上海地铁2号线徐泾东站2号口出站闸机外发生一起触电事故，事故造成一人死亡。

   事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委、徐泾镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、 事故概况

（一） 工程概况

总包单位：中铁电气化局集团第一工程有限公司

劳务单位：石家庄金鑫建筑劳务分包有限公司

（二）单位概况

1.中铁电气化局集团第一工程有限公司（以下简称：中铁公司），成立于1981年1月10日，住所：北京市丰台区南四环西路188号七区10-11号楼，法定代表人：安智勇，注册资本：10938.63万，公司类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：施工总承包；专业承包；自有房屋的物业管理（含出租房屋）；房地产开发；建设工程项目管理；工程招标代理；工程造价咨询；工程检测；产品设计；技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、技术检测；机械设备租赁；铁路电气化器材的生产与销售（只限分公司经营）。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）

2.石家庄金鑫建筑劳务分包有限公司（以下简称：金鑫公司），成立于2009年4月29日，住所：石家庄新华区友谊北大街311号2楼2207室，法定代表人：杨建平，注册资本：叁仟万元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：建筑劳务分包，劳务派遣（有效期至2020年4月1日）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）事故相关情况

中铁公司和金鑫公司于2018年7月17日签订了工程劳务分包合同及安全、质量协议书。

董亚宁未与金鑫公司签订劳动合同。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年8月6日1时50分许，金鑫公司指派王玉峰、董亚宁在上海地铁2号线徐泾东站2号口出站闸机外的吊顶内安装摄像机支架，王玉峰在2号摄像机位置用电锤进行打孔作业，董亚宁在1号摄像机位置临时摆放的木板上等待王玉峰作业完成后用王玉峰使用的电锤进行打孔。王玉峰作业过程中听见董亚宁大喊一声，随后董亚宁从吊顶内坠落至地面，坠落高度约3米，金鑫公司拨打120后用施工车辆将董亚宁送至上海市交通大学医学院附属同仁医院，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

   死者：董亚宁，男，汉族，26岁，河北人。

此次事故共造成直接经济损失约人民币145万元整，其中包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等一切补偿费用。

四、 事故现场情况

事发作业点吊顶距地面高度约3米，吊顶距结构顶面高度约1.5米，吊顶内部线缆、吊顶、线槽等纵横密布、环境光照不佳，有一无盖接线盒，有一根线头裸露在外，当开启照明灯电源后，该电线线头带电。查看现场视频监控，8月6日1时40分许开始，照明灯电源处于开启状态。（上海市施工现场安全生产保证体系第一审核中心出具的关于该事故的建筑施工安全生产事故调查报告）

五、 司法鉴定情况

对董亚宁尸体检验发现：尸表检验见：右手大鱼际、右前臂可见局部皮肤呈质坚硬。组织学检查见：皮肤表皮与真皮层剥离，可见基底层细胞核纵向伸长，深染，成核流现象，真皮胶原纤维可见凝固性坏死，以上所见符合电流斑的法医病理学特征。尸表检验未见致命性机械性损伤、机械性窒息等病理学改变，综合分析认为，董亚宁死因符合电击死。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

董亚宁未佩戴劳动防护用品的情况下，站在离地高约3米的狭窄吊顶内，右手前臂触碰到裸露的电线，触电后坠落至地面，导致死亡。

（二） 间接原因

1.金鑫公司安排施工人员进入具有一定危险性的施工区域进行施工前，未有效落实作业现场安全性勘查，对作业现场安全监管不到位，未及时发现裸露的电线，未督促施工人员佩戴劳动防护用品，对施工人员安全教育培训和技术交底不到位，导致其安全意识和自我保护能力不强。

2.中铁公司未针对本工程的特点及施工现场条件对项目可能存在的施工风险做好评估，未落实好现场安全性勘查，安全生产管理工作不到位。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

七、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.石家庄金鑫建筑劳务分包有限公司董雷雷未有效实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促，检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产》第十八条第（三）项、第（五）项之规定，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予董雷雷个人行政处罚。

2.中铁电气化局集团第一工程有限公司毕志峰未督促，检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予毕志峰个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.石家庄金鑫建筑劳务分包有限公司未加强安全生产管理。对从业人员进行安全教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。未督促从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予石家庄金鑫建筑劳务分包有限公司行政处罚。

2.中铁电气化局集团第一工程有限公司未加强安全生产管理。未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予中铁电气化局集团第一工程有限公司行政处罚。

八、事故预防与整改措施

金鑫公司需落实好施工现场的安全性勘查，督促施工人员按照使用规则佩戴劳动防护用品，加强对施工人员的安全教育和培训，保证施工人员具备必要的安全生产知识，从而提高自身安全意识和自我保护能力。

中铁公司需针对工程特点及施工现场条件对可能存在的施工风险做好评估工作，落实好现场安全性勘查，加强安全生产管理。

九、附件

（一）调查组的组建

 石家庄金鑫建筑劳务分包有限公司“8.6”

              触电死亡事故调查组

                2018年9月19日