上海家进酒店设备工程有限公司“4.15”

其它伤害死亡事故调查报告

2019年4月15日8时20分许，位于青浦区香花桥街道崧煌路939号上海家进酒店设备工程有限公司2号车间外发生其它伤害事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区应急局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、区市场局、香花桥街道办事处组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）单位概况

1.上海家进酒店设备工程有限公司（以下简称：家进公司），成立于2015年7月22日，住所：浦东新区航头镇航南公路999号7幢499室，法定代表人：王少伟，类型：一人有限责任公司（自然人独资），经营范围：酒店设备、排风设备的销售及维修，建筑装饰装修建设工程设计施工一体化，消防设施建设工程专业施工，环保建设工程专业施工，照明建设工程专项设计。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故相关情况

氩气，分子式Ar,无色无臭的惰性气体，不燃气体，常用于对不锈钢、镁、铝等的电弧焊接。

自制小瓶系家进公司用灭火器自行改造，小瓶制作目的是为了焊接作业时携带方便。

事发时，气瓶为立放状态，瓶内气体为氩气，气瓶和自制小瓶上均未加装流量计，无法辨识瓶中的压力及已导入的气体量。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年4月15日8时15分许，家进公司指派蒋**在2号车间西侧楼梯旁将气瓶（容量约40L）内的氩气通过充气嘴直接导入自制小瓶中。8时20分许，蒋**左手拿着自制小瓶，右手扶着气瓶在导气的过程中，自制小瓶发生爆裂。家进公司立即将蒋**送至中山医院青浦分院，经抢救无效于当天死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

死者：蒋**，男，38岁，安徽人，身份证号码：342*************34。

截至目前，此次事故已造成直接经济损失约人民币120万。

四、司法鉴定情况

经对蒋**尸体检验发现：左面部散在擦伤；胸腹部擦伤；双侧肋骨多发骨折伴左侧胸腔积血；左拇指离断，仅皮肤相连；左环指末节裂创。综合分析认为，蒋**死因符合胸部闭合性损伤。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

蒋**在不清楚导入氩气流量的情况下，使用充气嘴直接将气瓶中的氩气导入自制小瓶中，自制小瓶内压强增大继而发生爆裂，致蒋**死亡。

（二）间接原因

家进公司未对自制小瓶的安全性进行评估，放任员工使用自制小瓶进行导气作业，未针对向小瓶导入氩气的过程制定合理且安全的操作规程，未对操作过程中存在的安全隐患进行排查。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.上海家进酒店设备工程有限公司法定代表人王少伟疏于公司安全生产管理，未对自制小瓶的安全性进行评估，放任员工使用自制小瓶进行导气作业，未针对向小瓶导入氩气的过程制定合理且安全的操作规程，未对操作过程中存在的安全隐患进行排查。建议公安机关追究其刑事责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海家进酒店设备工程有限公司未加强安全生产管理；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。建议区应急局依法给予家进公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

家进公司需加强安全生产管理工作，保证使用设备及使用过程的安全性，及时排查生产过程中存在的事故隐患，针对发现的隐患问题要立即予以整改并督促员工进行安全生产作业。

八、附件

（一）调查组的组建

上海家进酒店设备工程有限公司

“4.15”其它伤害死亡事故调查组

2019年6月11日