上海佰擎市政工程有限公司“4.23”高处坠落伤亡事故调查报告 2019-07-10
上海佰擎市政工程有限公司“4.23”
高处坠落伤亡事故调查报告
2019年4月23日8时40分许，位于上海市青浦区华新镇嘉松公路(G318-嘉定区界)改建工程2标跨G2京沪高速跨线桥工地发生一起伤亡事故，事故造成一人死亡，一人重伤。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委、华新镇人民政府以及上海青浦发展（集团）有限公司组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、 事故概况
(一)工程概况
工程名称：青浦区嘉松公路（G318-嘉定区界）改建工程
建设单位：上海青浦发展（集团）有限公司
代建单位：上海青浦公路建设发展有限公司
总包单位：上海建工集团股份有限公司
监理单位：上海浦东新区建设监理有限公司
劳务单位：上海佰擎市政工程有限公司
租赁单位：上海东埠机械工程有限公司
（二）单位概况
1.上海青浦发展（集团）有限公司（以下简称：青发集团），成立于2013年9月22日，住所：上海市青浦区公园路99号舜浦大厦708室，法定代表人：章凌云，注册资本：250000万元，公司类型：有限责任公司（国有独资），经营范围：资产重组和经营管理，资产受益管理，产权监管，实业投资，创业投资，投资咨询，项目投资开发建设，市政公用设施的开发建设及管理，房地产开发经营及置换，停车场站建设及管理服务，土地储备收购，物业管理，园林绿化工程，工程代理，工程勘察设计，社会保障咨询服务，设计及代理各类广告，仓储服务，物流服务，水环境治理，金融信息咨询，接受金融机构委托从事金融信息技术外包、金融业务流程外包及金融知识流程外包，轨道交通建设专业领域内的技术开发、技术咨询、技术转让。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
2.上海青浦公路建设发展有限公司（以下简称：公路建设公司），成立于2001年4月26日，住所：青浦区沪青平公路3841弄5号67宗地29幢二层I区298室，法定代表人：马晓明，注册资本：800万元，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：公路建设工程施工，桥梁建设工程专业施工，市政专业建设工程设计，土石方建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，园林古建筑建设工程专业施工，从事建筑专业技术领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，企业管理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
3.上海建工集团股份有限公司（以下简称：建工集团公司），成立于1998年6月15日，住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号，法定代表人：徐征，注册资本：890439.772800万元，公司类型：其他股份有限公司（上市），经营范围：境内外各类建筑工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售，从事各类货物及技术的进出口业务，建筑技术开发与转让，机械设备租赁，房地产开发经营及咨询，城市基础设施的投资建设，实业投资，国内贸易（除专项规定）；对外派遣各类劳务人员（不含海员）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
4.上海浦东新区建设监理有限公司（以下简称：浦东监理公司），成立于1995年2月17日，住所：上海新村经济小区，法定代表人：吴永强，注册资本：人民币400万元，公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：工业与民用建筑，市政公用工程，轨道交通工程，公路工程，水利水电工程，园林绿化工程和设备工程的设计，施工和保养监理，工程项目管理，工程招标代理及工程技术咨询服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
5.上海佰擎市政工程有限公司（以下简称：佰擎市政公司），成立于2015年5月4日，住所：上海市嘉定工业区叶城路912号J893室，法定代表人：傅伟，注册资本：人民币5000万元，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：市政工程，环保工程，景观工程，风景园林建设工程专项设计，绿化工程，绿化养护，河道疏浚，河湖整治建设工程专业施工，水利水电机电设备安装工程专业施工，建筑智能化建设工程专业施工，电信建设工程专业施工，地基与基础建设工程专业施工，消防设施建设工程专业施工，土石方建设工程专业施工，木制建设工程作业，砌筑建设工程作业，抹灰建设工程作业，石制建设工程作业，油漆建设工程作业，钢筋建设工程作业，混凝土建设工程作业，脚手架建设工程作业，模板建设工程作业，焊接建设工程作业，水暖电安装建设工程作业，钣金建设工程作业，架线建设工程作业，机械设备、建材的销售，脚手架租赁（不得从事金融租赁）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
6.上海东埠机械工程有限公司（以下简称：东埠机械公司），成立于2012年3月29日，住所：上海市闵行区纪鹤路2号第4幢D115室，法定代表人：王兴文，注册资本：人民币500万元，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：工程机械设备安装、租赁，市政公用建设工程施工、水电安装工程作业、土石方建设工程专业施工、园林古建筑建设工程专业施工，保洁服务，建筑材料、五金交电、机械设备及配件的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（三）事故相关情况
为提高青浦地区的交通通行能力，市发改委于2015年8月同意实施嘉松公路（G318-嘉定区界）改建工程。青浦区作为项目的投资建设主体，项目法人为青发集团。
青发集团通过招投标的方式，确定了青浦区嘉松公路（G318-嘉定区界）改建工程2标的总包单位为建工集团公司，该路段项目的监理单位为浦东监理公司，并签订了相关的合同，同时委托公路建设公司为该项目的代建公司，签订了委托代建合同。
建工集团公司与佰擎市政公司签订了劳务分包合同，约定佰擎市政公司作为该项目的劳务单位。建工集团公司与东埠机械公司签订了建筑机械施工合同，约定东埠机械公司作为该项目吊机租赁单位。
死者杨**和伤者郭**均系佰擎市政公司的木工，与公司签订雇佣合同。李**系东埠机械公司临时雇佣员工，未与东埠机械公司签订雇佣合同。
建工集团公司编制了《嘉松公路（G318-嘉定区界）改建工程2标跨G2京沪高速跨线桥盖梁施工方案》，该方案中要求对盖梁两侧侧模板支撑采用∮48×3.0mm钢管斜撑固定，间距为1m，支撑位置为模板中间。
坠落的盖梁模板宽约4米,高约2米，厚约4厘米，重约2吨。
二、 事故发生经过和事故救援情况
2019年4月23日8时40分许，位于跨G2京沪高速跨线桥上方北侧在进行模版吊装制模作业，汽车起重机在起吊西侧盖梁模板时，将相邻的东侧盖梁模板碰落，导致站在桥梁上作业的杨**随盖梁模板一同坠落至地面，坠落高度约12米，当场死亡。站在桥梁上作业的郭**被模版撞击，导致受伤，被送至中山医院青浦分院救治。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，1人重伤。
死者：杨**，男，56岁，身份证号码：342*************36。
伤者：郭**，男，50岁，身份证号码：412*************30, 伤势：多处损伤、盆骨骨折、胸椎骨折、腰椎骨折、肋骨骨折。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），郭**的伤势构成重伤。
四、司法鉴定情况
对杨**尸体检验，综合分析认为，杨**体表损伤符合高坠伤特点；其死因符合高坠致胸部闭合性损伤。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
王**在不具备建筑起重信号司索工资格的情况下，盲目指挥汽车起重机起吊盖梁模板，在起吊模板的过程中，将相邻未做好有效临时支撑的模板碰落，导致扶着模板的杨**和郭**被碰落的模板撞击，郭**受伤，杨**随模板一同坠落至地面，导致死亡。
（二）间接原因
1.建工集团公司编制的《嘉松公路（G318-嘉定区界）改建工程2标跨G2京沪高速跨线桥盖梁施工方案》关于盖梁模板临时支撑方式不明确，未明确支撑角度、支点和撑点固定方式；对劳务分包单位安全管理不到位，未及时发现模板支撑固定方式存在隐患；对汽车起重机租赁单位安全管理不到位，未及时发现并纠正汽车起重机未配备具有相关资格指挥人员的情况。导致事故发生。
2.佰擎市政公司技术交底缺失，未对组织施工的班组负责人进行盖梁施工方案的交底，其在未明确方案相关要求的情况下，扩大了钢管斜撑固定的间距，降低了盖梁模板支撑的稳定性；安全培训教育不到位，班组负责人不明确汽车起重机需要具有相关资格指挥人员进行指挥，在不具备相关资格的情况下指挥汽车起重机进行施工活动。导致事故发生。
3.东埠机械公司规章制度不健全，教育培训不到位，操作人员不明确公司指挥人员与操作人员同时到场才能操作的公司规定；未按照合同要求配备具有相关资格的汽车起重机指挥人员到岗工作。导致事故发生。
4.浦东监理公司对《嘉松公路（G318-嘉定区界）改建工程2标跨G2京沪高速跨线桥盖梁施工方案》审核过程中，未发现方案中关于盖梁模板临时支撑方式不明确等问题存在；监理工作缺失，监理人员不清楚《嘉松公路（G318-嘉定区界）改建工程2标跨G2京沪高速跨线桥盖梁施工方案》关于盖梁模板的施工要求，未及时发现模板支撑未按照方案要求支撑、汽车起重机指挥人员不具备相关资格等问题。
5.公路建设公司项目部统一协调管理不到位。
（三）事故性质
调查组认定，这是一起生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.佰擎市政公司木工组班组长王**在不明确施工要求、不具备相关指挥资格的情况下，未及时发现盖梁模板临时支撑存在安全隐患且盲目指挥汽车起重机起吊模板。建议公安机关追究其刑事责任。
2.建工集团公司项目经理叶**未督促，检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；项目安全负责人陈**在施工现场进行吊装作业时，未履行工作职责。建议区应急局依法给予叶**个人行政处罚；建议建工集团公司对陈**给予相应处理。
3.佰擎市政公司法定代表人傅伟未有效实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促，检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。建议区安应急局依法给予傅伟个人行政处罚。
4.东埠机械公司法定代表人王兴文未建立、健全本单位安全生产责任制；未有效实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促，检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予王兴文个人行政处罚。
5.浦东监理公司监理总工程师徐*未督促，检查本单位（本项目）安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予徐*个人行政处罚。
6.建议青发集团对公路建设公司项目部相关责任人给予处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.佰擎市政公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；安全生产管理人员未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进项经常性检查；未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予佰擎市政公司行政处罚。
2.建工集团公司未加强安全生产管理；安全生产管理人员未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进项经常性检查；未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。建议区安监局依法给予建工集团公司行政处罚。
七、事故预防与整改措施
建工集团公司需在编制相关施工方案时，进一步明确细化施工要求。加强对各施工单位的安全管理工作，认真履行总包单位的职责，安全生产管理人员要根据施工特点，开展检查，对发现的隐患问题要跟踪整改，确保整改工作落实到位，谨防事故发生。
佰擎市政公司需对每位从业人员，尤其是班组负责人员进行安全生产教育和培训，保证所有从业人员具备必要的安全生产知识，明确自身职责，严格按照施工要求进行操作。进一步提升安全管理人员的能力水平，强化隐患意识，对检查中发现不符合方案要求的行为，要及时督促施工人员整改到位，谨防事故发生。
东埠机械公司需建立、健全安全规章制度和安全生产责任制，明确各岗位的人员及责任范围，按照合同要求配备具有相关资格的汽车起重机指挥人员到岗工作，建立相应的机制，保证安全生产责任制的有效落实。在作业现场配备安全管理人员加强现场管理，及时发现作业中存在的事故隐患并督促整改到位，谨防事故发生。
浦东监理公司需严格审核相关施工方案，督促施工方完善方案。对现场监理人员进行全面的安全教育培训和技术交底，提升监理人员的能力水平，保证监理人员熟悉相关方案的施工要求，按照相关要求开展监理工作。要根据施工现场特点，有针对性的开展监理工作，采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
公路建设公司项目部要加强统一协调管理，谨防事故发生。
八、附件
（一）调查组的组建
上海佰擎市政工程有限公司“4.23”
高处坠落死亡事故调查组
2019年6月20日