2019年7月18日6时许，位于青浦区徐泾北大型社区27-04地块徐泾北城招商璟庭项目工地上发生一起死亡事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委以及徐泾镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

(一)工程概况

工程名称：青浦区徐泾北大型社区27-04地块总包工程

事故主体单位：上海尧博建筑材料有限公司

建设单位：上海虹润置业有限公司

总包单位：江苏中南建筑产业集团有限公司

监理单位：上海建浩工程顾问有限公司

承租混凝土公司：上海虹翔混凝土有限公司（以下简称虹翔公司）

租赁单位：上海建工材料运输有限公司一分公司（以下简称一分公司）

（二）单位概况

1. 上海尧博建筑材料有限公司（以下简称：尧博公司），统一社会信用代码：91310120690170380Q，成立日期：2009年6月18日，住所：上海市奉贤区青村镇城乡路37号5幢208，法定代表人：顾万尧，注册资本：200万元人民币，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：建筑材料、装潢材料、钢材、石材、玻璃制品、水泥制品、机械设备、五金交电、沥青材料的批发、零售，普通货运；货物专用运输（罐式容器），市政公用建设工程施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，预拌商品混凝土建设工程专业施工，混凝土建设工程作业，自有设备租赁（不得从事金融租赁），机动车驾驶服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2. 上海虹润置业有限公司（以下简称：虹润置业），统一社会信用代码：91310118MA1JMKHL0W，成立于2018年7月25日，住所：上海市青浦区徐泾镇联民路1881号11幢1层B区143室，法定代表人：蒋铁峰，注册资本：100000万元人民币，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：房地产开发经营，室内外装饰及设计服务，商务咨询，停车场管理服务，自有房屋租赁，物业管理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3. 江苏中南建筑产业集团有限责任公司（以下简称：中南公司），统一社会信用代码：91320684735704017Y，成立于2001年10月8日，住所：海门市常乐镇，法定代表人：胡红卫，注册资本：800000万元，公司类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：汽车普通货运服务（危险品除外）；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，从事房屋建筑工程施工总承包（资质特级）；建筑工程设计（建筑行业甲级）；公路工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，起重设备安装工程专业承包（凭资质证经营）；防雷工程设计、施工、自营和代理各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外；建筑设备租赁、维修；园林绿化工程施工。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

4. 上海建浩工程顾问有限公司（以下简称：建浩公司） ，统一社会信用代码：91310113747266413Y，成立日期：2003年2月10日，住所：上海市宝山区上大路668号256C室，法定代表人：马珏伟，注册资本：600万元，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：工程建设专业领域的工程咨询业务，工程监理甲级，工程设备监理甲级，工程造价咨询甲级，工程招标代理甲级，工程测量业务，工程项目管理业务，工程建设领域内的“四技”服务，（涉及行政许可的，凭许可证经营）。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年7月18日6时许，张某将泵车尾部的软管放置在即将进行混凝土浇筑作业的9号楼的平面上，并示意站在泵车尾部的操作工谢庆中进行浇筑作业，由于此时距离上一台混凝土车抵达已间隔一个多小时，谢庆中按下泵车操作开关时，混凝土未从软管中打出，稍待片刻后一下子冲出软管，导致泵车软管发生抖动，伴随着流出的混凝土一同打击到站在距离软管1.5米远的张某，谢庆中立马拨打了120，救护车赶到后将张某送至中山医院进行救治。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

死者：张某，男，53岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

此次事故已造成直接经济损失约人民币140万元。

四、司法鉴定情况

对张某尸体检验，综合分析认为，张某死因符合重物砸击致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

张某站在距离泵车尾部软管约1.5米处预备进行混凝土浇筑作业时，发生堵塞泵车软管突然涌出的混凝土带动软管抖动打击到张某，导致死亡。

（二）间接原因

1.尧博公司对施工人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行《上海尧博泵车操作规程》未保证操作人员掌握本岗位所需具备的安全操作技能；施工人员对本单位制定的《上海尧博泵车操作规程》不熟悉，现场操作中安全意识淡薄，未根据操作规程的规定对长时间停止作业的泵车进行操作，未在混凝土浇筑作业前确保周边作业环境的安全；现场管理工作不到位，导致事故发生。

2.中南公司未对施工人员进行安全教育和培训、安全交底，操作人员安全意识淡薄；现场管理不到位；未结合本单位施工现场存在夜间施工的生产经营特点，向环保部门申请夜间施工许可证；未严肃对待行业主管部门开具的暂停施工指令书，及时制止继续施工作业的行为，导致事故发生。

3.虹润公司未跟进总包单位夜间施工许可证的办理进度，未跟进行业主管部门开具暂停施工指令书后工地的实际施工情况，未能制止工地的施工行为，现场管理工作不到位；未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。

4.建浩公司将工程暂停令告知业主和总包单位，但未能制止现场施工作业的行为，也未及时将现场施工情况报告给行业主管部门；对工地存在夜间施工的行为不知情，现场管理存在漏洞。导致事故发生。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.尧博公司法定代表人顾万尧未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，建议区应急局依法给予顾万尧个人行政处罚。尧博公司操作员谢庆中未具备该岗位所需的安全操作技能，未严格按照本单位操作规程进行操作，建议公安机关追究其刑事责任。

2.中南公司项目经理张开明未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予张开明个人行政处罚。中南公司工地现场负责人高军，收到停工指令后，未能将停工要求落到实处，仅口头通知各班组停工，未及时制止现场施工行为，建议中南公司对现场负责人高军给予进一步处理。

3.虹润公司项目经理赵清宇未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予赵清宇个人行政处罚。

4.建浩公司总监理工程师王民强未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予王民强个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.尧博公司未加强安全生产管理；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予尧博公司行政处罚。

2.中南公司未加强安全生产管理；未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进项经常性检查；未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予中南公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

1.尧博公司需教育和督促操作人员严格执行《上海尧博泵车操作规程》，加强操作人员的安全教育和培训保证操作人员掌握本岗位所需具备的安全操作技能，增强现场安全操作意识，谨防事故发生。

2.中南公司需加强施工人员进行安全教育和培训、安全交底，加强现场管理工作；应当认真履行总包单位的职责，结合本单位施工现场存在夜间施工的生产经营特点，向环保部门申请夜间施工许可证；严肃对待行业主管部门开具的暂停施工指令书，及时制止和纠正强令作业的行为，谨防事故发生。

3.虹润公司需督促总包单位办理夜间施工许可证，严肃对待行业主管部门开具的暂停施工指令书，及时制止和纠正强令作业的行为，确保整改工作落实到位；加强现场管理工作，及时消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。

4.建浩公司应当按照相关要求开展监理工作，对于开具停工单后现场依然存在大面积施工的行为应当予以及时的制止，并立刻向行业主管部门进行报告。要根据施工现场存在夜间施工的生产经营特点，有针对性的开展监理工作，谨防事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建

上海尧博建筑材料有限公司 “7.18”

物体打击死亡事故调查组

2019年9月6日