2019年9月20日16时41分许，位于上海市青浦区新团路518号安博上海青浦配送中心2号仓库办公室内发生一起触电事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，区应急管理局牵头，会同公安青浦分局、区总工会以及香花桥街道办事处组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）单位概况

1.昆山市浩邦环保工程有限公司（以下简称浩邦公司），成立于2009年7月8日，住所：周市镇新镇金威广场28号，法定代表人：谭明梅，注册资本：200万元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：环保工程、水电安装工程、防水工程、室内外装修装饰工程、机电工程、暖通工程、空调工程的设计、施工、维修；环保设备、玻璃幕墙、门窗、活动板房、钢结构件的销售及上门安装；环保材料、防水材料、建材、金属材料、光伏发电设备、自动化设备及配件、照明电器的销售；货物及技术的进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海得斯威供应链有限公司（以下简称得斯威公司），成立于2010年1月4日，住所：中国（上海）自由贸易试验区业盛路66号1号仓库附属办公楼第三层，法定代表人：肖东彪，注册资本：人民币100万元，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：供应链管理，仓储（除危险品），装卸搬运业务，物流信息咨询，从事货物及技术的进出口业务，转口贸易，区内商业性简单加工，展览展示服务，国内道路货物运输代理，集装箱拼装拆箱，道路货物运输。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年9月20日15时许，谭某前往新团路518号2号仓库2楼为上海得斯威供应链有限公司改造防爆平板灯，谭某使用人字梯探身进入高约3.5米的天花板夹层中作业，不慎触碰到夹层中裸露的电线导致触电，随即从人字梯上坠落至地面，右后脑着地，仓库内工作人员听到坠地响声后立刻报120，将其送至中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

死者：谭某，男，32岁，江苏人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

此次事故已造成直接经济损失约人民币20万元。

四、司法鉴定情况

对谭某尸体检验，综合分析认为，谭某右示指细胞层及皮下见大小不等的空泡形成，细胞极性化，纵向伸长，呈栅栏状，插入真皮中，真皮胶原纤维凝固性坏死，符合电流斑的法医病理学特征。其死因符合电击死。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

五、专家勘察情况

经电气专家现场勘察，综合分析认为，谭某违规带电作业，登高作业无安全监护，作业时右手碰触裸露电源，触电后高空坠落致死。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

谭某在未穿戴劳防用品、在对仓库天花板夹层安全情况不明的情况下在夹层中带电作业，右手碰到裸露电线引发触电后坠落至地面，导致死亡。

（二）间接原因

1.浩邦公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未在作业前对施工环境进行确认，未及时发现并消除事故隐患。

2.得斯威公司未将现场施工状况与施工人员进行沟通确认，未对施工人员进行安全交底；现场安全管理不到位；天花板夹层中存在未做绝缘屏蔽的裸露电线，未及时发现并消除事故隐患,导致事故发生。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

七、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.昆山市浩邦环保工程有限公司法定代表人谭明梅未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予谭明梅个人行政处罚。

2.上海得斯威供应链有限公司仓库副经理张铭未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。建议区应急局依法给予张铭个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

浩邦公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。建议区应急局依法给予浩邦公司行政处罚。

八、事故预防与整改措施

1.浩邦公司应当加强安全管理，建立、健全安全生产规章制度；落实对从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育情况，谨防事故发生。

2.得斯威公司应当落实对从业人员的安全生产教育和培训；规范用电，排查、整改公司内部违规用电情况，对发现的隐患问题要跟踪整改，确保整改工作落实到位，谨防事故发生。

九、附件

（一）调查组的组建

昆山市浩邦环保工程有限公司“9.20”

触电死亡事故调查组

2019年10月24日