2019年5月22日14时33分，市应急联动中心接警，位于上海市青浦区华丹路635号的上海山普生鲜供应链管理有限公司发生火灾，过火面积约17200平方米，火灾直接财产损失达3867.5万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区人民政府成立由区委常委、副区长姜爱锋为组长，区府办副主任李柏青、应急管理局局长杨叶青、消防救援支队支队长周敬兵为副组长，区应急管理局、公安分局、建设和管理委员会、规划资源局、总工会、消防救援支队、华新镇人民政府派员参加的事故调查组。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调取视频、调查走访等，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查认定，上海山普生鲜供应链管理有限公司“5·22”较大火灾事故为一起责任事故。

一、事故概况

（一）单位概况

1.上海海锋摩托车有限公司（以下简称：海锋公司），成立于2000年1月12日，住所：青浦区华新镇淮海村，法定代表人：陈阿妹，注册资本：50万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围:生产加工摩托车配件，仓储服务，机械设备租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海龙乔工贸有限公司（以下简称：龙乔工贸），成立于2002年7月11日，住所：上海市闵行区沪青平公路206弄8号2幢3079室，法定代表人：唐金龙，注册资本：500万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围:五金交电、服装、百货、针纺织品、建材、机械配件的销售，仓储，园林绿化服装。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.上海镕僖投资发展中心（以下简称：镕僖投资），成立于2013年5月24日，住所：青浦区华新镇华腾路1288号1幢1层C区159室，投资人：唐金龙，类型：个人独资企业，经营范围：实业投资，建筑设备租赁，机械设备租赁，仓储服务，销售机械设备、建材。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

4.上海舜山物流有限公司（以下简称：舜山物流），成立于2016年3月22日，住所：上海市青浦区叙北路1号1号楼1层A区27室，法定代表人：牟孝超，注册资本：1000万元整，类型：有限责任公司（国内合资），经营范围:货物运输代理（除危险化学品），仓储服务（除危险化学品），装卸搬运服务，从事货物及技术的进口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

5.上海山普生鲜供应链管理有限公司（以下简称：山普公司），成立于2011年5月6日，住所：上海市宝山区江杨南路2590号1号楼304室，法定代表人：牟孝超，注册资本：1000万元整，类型：有限责任公司（国内合资），经营范围:供应链管理；货运专用运输（冷藏保鲜）；仓储、堆存、装卸（除危险品）；货运代理；物流信息咨询；食品流通；电子商务（不得从事增值电信、金融业务）；日用百货，办公用品、工艺礼品、花卉苗木、食用农产品（不含生猪产品）、家居用品、家用电器、服装、服饰销售；海上、公路、航空国际货运代理；在计算机网络科技专业技术领域内从事技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；商务信息咨询；园林绿化养护；餐饮企业管理（不含食品生产经营）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故相关情况

1.建筑情况

火灾建筑位于上海市青浦区华新镇华丹路635号（产证地址：华丹路685号），系海锋公司所有，厂房所属地块为工业用地，建筑为单层钢结构，无地下室，平面呈矩形，总长约144米，总宽约78米，建筑面积11299平方米，原用途为五金类加工生产，建筑火灾危险性为丁、戊类厂房，建筑于2001年8月15日取得《建筑工程施工许可证》（012S0129D01），2002年8月26日取得《上海市房地产权证》{沪房地青字（2002）第006588号}。

2.租赁情况

2002年8月至2006年6月，火灾建筑由海锋公司自持使用。2006年8月，海锋公司将该建筑出租给龙乔工贸，租期为28年。2007年1月至2015年10月，龙乔工贸将该建筑转租给上海奕品石材有限公司。2016年3月，龙乔工贸以镕僖投资的名义将该厂房转租给舜山物流，租期为12年，龙乔工贸与镕僖投资的法定代表人均为唐金龙。火灾建筑的承租方为舜山物流，实际使用方为山普公司，舜山物流与山普公司的法定代表人同为牟孝超。

3.改、扩建情况

火灾建筑原使用性质为丁、戊类厂房，建筑面积11299平方米，建筑内仅配置灭火器，无固定消防设施（按照规范要求，丁、戊类厂房需配置灭火器，可不设固定消防设施。）。山普公司在实际使用过程中，对原建筑进行了改、扩建：一方面将建筑原南侧外墙及部分东侧外墙拆除，南侧外墙向南移约7米至南侧上海统凡实业有限公司的厂区围墙处，东侧外墙向东移约7.4米，扩建面积约1070平方米；另一方面将建筑内部进行重新分隔，北侧、东侧区域增加两处夹层，共约7480平方米，主要功能包括冷库、丙类仓储及办公等。改建后使用性质改变为丙类存储型物流建筑，使用面积约19850平方米，建筑耐火等级约三级，内部防火分隔未做调整，未增设消防设施（按照规范要求，多层丙类存储型物流建筑的耐火等级应为一级，应设置室内消火栓系统、自动灭火系统、排烟设施、火灾自动报警系统等固定消防设施，每个防火分区的最大允许面积为4800平方米。），上述改、扩建工程未办理相关手续，未委托有资质的设计单位进行设计，建筑耐火等级、平面布置、消防设施等均不符合消防安全要求。

4.使用情况

山普公司自用3000平方米，其余16850平方米出租给上海申雪供应链管理有限公司、许昌鲜易供应链有限公司、上海本来果坊科技有限公司、上海冷雅实业有限公司4家公司，上述5家单位共有仓储客户54家。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发现经过

2019年5月22日14时30分许，山普公司员工闫金山在干货仓东南角（1号板位附近）核对单据时，听到西侧（7、8号板位附近）有声音，回头看到7、8板位的三层货架靠近南侧外墙处有明火，随即向周围同事呼救，并用灭火器进行灭火，之后，其他同事赶到，在仓库的南侧门口一同使用灭火器进行灭火，期间其同事王少臣拨打119电话进行报警（报警时间14时33分），后由于火势太大，全部撤离。14时30分许，该单位另一员工周红玲在仓库东南侧的卫生间上厕所时，闻到了异味并听到了声响，随即通过外楼梯到厕所上方的平台查看，发现建筑外墙有东西在燃烧，且周围的树木已被烧到。

（二）应急救援情况

2019年5月22日14时33分，市应急联动中心接警，市消防救援总队先后调派华新、白鹤等14个中队，87辆消防车，500余名指战员前往现场扑救。14时42分，辖区华新消防站（原华新消防中队）到场，出7支水枪打击、控制火势，由于火势蔓延迅速，3分钟后内攻力量撤出至外部设置阵地控制火势。15时08分，青浦区消防救援支队（原青浦区公安消防救援支队）全勤指挥部和应急力量相继到场。根据到场力量，现场指挥部调整力量在燃烧建筑东、西和北侧设置水炮，并在内部设置移动水炮打击火势。15时31分，市消防救援总队（原上海市消防总队）全勤指挥部到场。根据现场情况调集大型、重型工程破拆机械协助灭火。16时35分，6台大型、重型工程机械协助从北侧和西侧破拆打开灭火通道，实施多点推进、逐片消灭的战术发起灭火攻坚。18时10分，现场明火熄灭转入收残阶段。24日8时30分，现场收残结束，所有驻防力量归队。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次火灾未造成人员伤亡。

（二）直接经济损失情况

该起火灾的直接经济损失为3904.4万元，包括直接财产损失总金额统计为3867.5万元以及火灾现场处置费用36.9万元。

1.直接财产损失

按照现场核实与委托评估公司相结合的统计原则，根据《火灾损失统计方法》（GB185-2014）的相关要求，运用重置价值法、成本-残值法等方法进行统计。

2.火灾现场处置费用

火灾现场处置费用包括灭火救援中的灭火剂等消耗材料费、水带等消防器材损耗费、消防装备损坏损毁费和清障调用大型设备及人力费以及灾后清理现场的费用，共计36.9万元。

四、起火原因和灾害成因

经事故调查组调查，上海统凡实业有限公司员工汪跃辉在上海山普生鲜供应链管理有限公司仓库南侧彩钢板外墙外中部偏东区域下方地面点燃杨絮，被点燃的杨絮遂即引燃地面及彩钢板外墙处可燃物，后蔓延至上海山普生鲜供应链管理有限公司仓库内部并扩大成灾。

（一）起火原因

1．起火时间的认定

市应急联动中心接警时间为2019年5月22日14时33分；上海统凡实业有限公司厂房北侧2号监控显示2019年5月22日14时06分汪跃辉在上海山普生鲜供应链管理有限公司仓库南侧彩钢板外墙外中间偏东区域点燃地面杨絮。结合上述证据、火灾发展规律、现场可燃物燃烧性质，综合认定起火时间为2019年5月22日14时06分。

2．起火部位的认定

根据汪跃辉、魏云纪（均为上海统凡实业有限公司员工）的询问笔录及现场指认、上海统凡实业有限公司厂房东侧3号监控显示可知，起火部位为上海市青浦区华新镇华丹路635号上海山普生鲜供应链管理有限公司仓库南侧彩钢板外墙外中部偏东区域。

3．起火原因的认定

根据询问笔录、现场指认、现场勘验、视频监控，综合认定：起火原因为汪跃辉在上海山普生鲜供应链管理有限公司仓库南侧彩钢板外墙外中部偏东区域下方地面点燃杨絮，被点燃的杨絮遂即引燃地面及彩钢板外墙外可燃物，后蔓延至上海山普生鲜供应链管理有限公司仓库内部并扩大成灾。

（二）导致火势扩大的灾害成因

1.未第一时间报警，延误扑救时机

上海统凡实业有限公司员工汪跃辉点燃地面杨絮，杨絮引燃周边可燃物并进一步蔓延扩大。汪跃辉未在第一时间报警，未采取有效措施实施初期扑救，导致火势进一步扩大，直至27分钟后，由山普公司员工王少臣拨打电话报警，延误了火灾扑救的时机。

2.擅自改变建筑物用途不符合消防安全要求

火灾建筑原火灾危险性为丁、戊类厂房，山普公司擅自将其作为丙类存储型物流建筑使用，在建筑耐火等级最高只能视作三级的情况下，占地面积及防火分区面积严重超过标准，未增设室内消火栓系统、自动灭火系统、排烟设施、火灾自动报警系统等固定消防设施，与火灾的蔓延扩大有直接关系。

3.违规改建、扩建，增加火灾荷载及扑救难度

火灾建筑的实际使用情况相对于原始情况存在较大面积的改建、扩建，原单层建筑内增加大面积钢结构夹层用于冷库、办公使用，建筑内使用大量可燃保温材料违规搭建冷库，大大增加了建筑的火灾荷载，且可燃保温材料燃烧速度快、发烟量大。另外，未经防火处理的钢结构耐火时间只有十五分钟，火灾后短时间内发生坍塌变形，严重妨碍了火灾扑救。

五、相关监管问题

（一）华新镇人民政府未完全履行属地管理责任。华新镇政府落实消防安全领导责任不到位，组织开展厂房、仓库消防安全专项排查不深入、整治不彻底。上海华新工业园区经济发展有限公司作为华新工业园区的管理机构，落实园区消防安全管理责任不到位，未及时发现园区内企业的违规改、扩建行为，未建立有效的隐患排查整治机制，导致火灾隐患失控漏管。

（二）区消防救援支队（原青浦区公安消防支队）未完全履行督促指导责任。区消防救援支队（原青浦区公安消防支队）于2018年7月23日对山普公司进行消防监督抽查，发现该单位存在改变建筑物用途不符合消防安全要求的行为，依法对该单位进行了行政处罚并责令其改正，但未能持续跟踪督促其落实整改措施。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

（一）汪跃辉，上海山普生鲜供应链管理有限公司“5·22”火灾事故肇事人，2019年5月22日14时06分，其点燃上海山普生鲜供应链管理有限公司南侧地面杨絮，导致了火灾的发生，对该起火灾事故负有直接责任，5月23日，因涉嫌失火罪已被公安青浦分局刑事拘留，6月28日被依法逮捕，以失火罪立案追究其刑事责任。

（二）牟孝超，上海山普生鲜供应链管理有限公司法定代表人，擅自将丁类厂房改变用途为冷库，改建项目未聘请具有资质的单位进行设计、施工，在收到消防部门提出的整改要求之后，未及时落实整改要求，对火灾事故的蔓延扩大、造成的巨大损失负有直接责任。因涉嫌消防责任事故罪已被公安青浦分局刑事拘留，建议以消防责任事故罪立案追究其刑事责任。

（三）张余国，上海山普生鲜供应链管理有限公司股东、实际控股人，擅自将丁类厂房改变用途为冷库，改建项目未聘请具有资质的单位进行设计、施工，在知道消防部门提出的整改要求之后，未及时落实整改要求，对火灾事故的蔓延扩大、造成的巨大损失负有直接责任。因涉嫌消防责任事故罪已被青浦检察院取保候审，建议以消防责任事故罪立案追究其刑事责任。

（四）李锦华，华新镇工业园区科员，具体负责工业园区镇生态环境整治工作。日常工作中，未能及时发现企业存在的违法搭建、改变建筑物用途的情况，对消防安全管理工作失职，对事故发生负有重要责任，建议给予行政警告处分。

（五）沈国辉，华新镇工业园区支部副书记、经理，分管工业园区镇生态环境整治工作。未建立有效的隐患发现机制，整治工作组织不力，对管辖区域内发生的违法搭建、改变建筑物用途情况失察，对消防安全管理工作失职，对事故发生负有直接领导责任，建议给予诫勉谈话。

（六）赵霞光，青浦区消防救援支队防火监督一科专业技术一级指挥员（原青浦区公安消防支队防火监督处助理工程师），持续督促单位落实整改措施不深入，联系指导华新镇人民政府开展消防安全管理工作不到位，对事故发生负有管理责任，建议给予诫勉谈话。

（七）此次火灾事故暴露出华新镇人民政府消防安全工作组织领导不力，消防安全工作履职不到位，对辖区内存在的违法搭建、违规改建行为失察。建议华新镇人民政府向青浦区人民政府作出深刻检查。

七、工作建议

（一）进一步完善消防安全责任体系，牢固树立安全发展理念。

深入贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《上海市消防安全责任制实施办法》等相关文件要求，进一步健全街镇党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的消防安全责任体系，推动落实基层消防安全管理责任，将消防管理同城市网格管理深度融合，将消防安全作为基层网格日常排查、监管的重要内容，进一步加强厂房、仓库的日常检查和排查，强化火灾隐患的动态掌控，实行分级分类清单式管理，对存在突出火灾隐患的场所，要牵头、联合多部门综合执法，科学制定整改计划，逐步消除隐患“存量”，严防隐患反复“回潮”。

（二）进一步建立健全工作体制机制，强化突出隐患的源头管控。

针对此次火灾中暴露出来的建筑违规改建、扩建的突出问题，要从制度建设抓起，加强突出隐患的源头管控。建议建立冷库、物流等特殊业态准入机制，从源头管控违规改建冷库、物流建筑的现象；建议建立工程建设项目报备制度，建筑改、扩建项目除向相关行业部门报备外，要向属地街镇进行备案，进一步提升属地街镇全面掌握辖区内改扩建项目的动态信息，对涉嫌违规改建、扩建的行为及时核查、制止；建议建立厂房、仓库租赁备案制度，工业建筑出租前，尤其是转租前，要向属地街镇进行报备，方便属地街镇理清租赁关系，加强动态管理，加强源头把控，进一步遏制隐患“增量”。

（三）进一步夯实消防安全基础工作，推动落实消防安全主体责任。

督促各类企业严格按照有关法律法规和标准要求，落实消防安全管理责任，健全消防安全管理制度，加强单位消防安全管理，深化单位消防安全“四个能力”建设，提高单位自查自防自救能力，进一步夯实企业消防安全管理各项基础工作。探索建立企业消防安全信用管理体系，将消防违法行为同企业信用相挂钩，切实推动落实企业消防安全主体责任，形成消防安全群防群治的良好氛围。鼓励企业参加火灾公众责任保险，依托保险行业市场调节机制，落实消防安全第三方监督。

上海山普生鲜供应链管理有限公司

“5·22”较大火灾事故调查组

2020年4月15日