一、事故基本情况

二、事故发生单位及特种设备基本概况

（一）事故责任单位基本概况

事故单位：上海兴伦货运代理有限公司

法定代表人：杨体强

住所：上海市青浦区华腾路1288号1幢3层E区379室

类型：有限责任公司(国内合资)

经营范围：货运代理，搬运装卸服务，仓储服务，机械设备维修、租赁，投资管理，投资咨询，市政工程，园林绿化工程，销售建筑装潢材料、金属制品、五金配件、办公家具。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

成立日期：2012年3月9日

（二）发生事故特种设备的具体情况

设备名称：固定式起重机

设备代码：47603101182011070023

型号规格：HGQ8-15

产品编号：XT2011-01-06

额定起重量：8.0（GN=5.03t）t

起升速度：主钩39.0m/min

起升高度：主钩14.48m

制造单位：无锡市新腾起重机械厂

使用单位：上海兴伦货运代理有限公司

检验情况：定期检验合格

检验报告编号：4760-N0065-202103-J1

下次检验日期：2023年02月

特种设备作业人员：刘义文

证件编号：**************4415

项目代号：Q2（限门座式起重机），有效期至：2025年04日。

三、事故经过发生过程与应急救援情况

（一）事故发生过程

2021年5月28日16时28分许，上海兴伦货运代理有限公司的门座式起重机司机刘义文在青浦区华隆路1565号厂区内的码头处使用涉事起重机械进行黄沙吊运作业。刘义文操作起重机将黄沙从货船吊运至岸边料斗，此时崔某玉在河道岸基上牵引船只。当崔某玉行走至起重机回转半径内时，起重机回转平台尾部配重将崔某玉挤压在左舷护舷之间，之后起重机回转平台返回，崔某玉随即倒地不起。

（二）应急救援情况

事发后，崔某玉的配偶张骆荣拨打了120急救电话，崔某玉被120急救车送往青浦中山医院抢救，送院途中崔某玉猝死。

2021年5月29日，上海市青浦区市场监督管理局接报后开展事故应急处置。依据《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定，由区市场监管局牵头，会同区应急管理局、公安青浦分局、区总工会以及华新镇人民政府组成上海市青浦区“5·28” 一般起重机械挤压事故调查组，开展事故调查和处理工作。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

姓名：崔某玉，公民身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

经复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，崔某玉左侧肋骨多发骨折，伴左侧胸腔积血；体表多处擦挫伤。

鉴定意见：崔某玉死因符合胸部闭合性损伤。

（二）设备损坏情况

无。

（三）直接经济损失

直接经济损失合计人民币155万元。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

上海兴伦货运代理有限公司在起重机械复杂交叉作业环境中未配备起重机指挥人员对现场作业进行指挥，作业时无人对作业环境条件进行确认，致使与起重机械无关人员崔某玉进入起重机作业区域时，导致起重机回转平台尾部配重将崔某玉挤压在左舷护舷之间，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

上海兴伦货运代理有限公司特种设备使用管理缺失，未制定起重机械的操作规程，未在起重机械作业区域内设置安全警示标志，未对起重机械作业现场进行有效管控，是事故发生的间接原因。

（三）主要原因

上海兴伦货运代理有限公司违反《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定以及《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）的有关要求，未根据本单位特种设备数量、特性等配备相应持证的特种设备作业人员，是事故发生的主要原因。

（四）次要原因

1、上海兴伦货运代理有限公司特种设备使用管理缺失，违反《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定以及《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）的有关要求，未制定特种设备的操作规程，未根据设备特点和使用环境、场所，设置安全使用说明、安全注意事项和安全警示标志，是事故发生的次要原因。

2、上海兴伦货运代理有限公司主要负责人未按《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，履行其对使用管理的特种设备负有的安全责任，也是事故发生的次要原因。

（五）事故性质

事故调查组认定，该起事故是由于上海兴伦货运代理有限公司使用管理缺失，未依法配备起重机指挥人员，未建立特种设备操作规程，作业场所环境不良而引发的特种设备责任事故。依据《特种设备安全监察条例》第六十四条第一款第（一）项的规定，该起事故定性为一般事故。

六、责任认定及处理建议

（一）主要责任及处理建议

上海兴伦货运代理有限公司未配备起重机指挥人员、未制定起重机械操作规程、未设置安全警示标志，导致发生特种设备一般事故，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》的有关规定，对事故负有主要责任，建议青浦区市场监督管理局对该公司给予行政处罚。

（二）次要责任及处理建议

上海兴伦货运代理有限公司主要负责人未履行其对使用管理的特种设备负有的安全责任，导致发生特种设备一般事故，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定，对事故负有领导责任，建议青浦区市场监督管理局给予个人行政处罚。

七、事故防范和整改建议

1. 上海兴伦货运代理有限公司应按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）的规定，配备特种设备作业人员并对其进行必要的安全教育和技能培训。

2. 上海兴伦货运代理有限公司应按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）的规定，制定起重机械操作规程，并严格落实安全管理制度和操作规程；根据设备特点和使用环境、场所，设置安全使用说明、安全注意事项和安全警示标志。