2021年5月27日下午18时28分许，青浦区练塘镇三丰路388号上海永茂泰汽车零部件有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区应急管理局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、练塘镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故概况

（一）相关单位、人员概况

上海永茂泰汽车零部件有限公司（以下简称：永茂泰公司），统一社会信用代码：91310118750585140N，成立于2003年6月2日，住所：青浦区练塘镇章练塘路577号第3、4幢，法定代表人：徐宏，注册资本：人民币15000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围：有色金属铸造，汽车零部件的开发、制造，模具制造，销售自制产品，铸造技术咨询，从事货物及技术的进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年5月27日下午18时28分许，永茂泰公司厂区内，设备保全科维修人员周某飞等两人在维修编号为OP 10-1的数控机床时，维修完毕后告知生产车间数控机床操作人员王士磊前来恢复数控机床，王士磊过了一段时间前来恢复设备，看到设备出于正常运行状态，随即启动设备，此时周某飞仍在数控机床设备内部，设备启动导致周某飞头部及胸部被设备挤压，事发后王士磊立即停止设备施救并拨打120送松江第一人民医院抢救，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。

死者信息：周某飞，男，河南人，29岁，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

本次事故造成的直接经济损失约人民币148.416万元整。

四、司法鉴定情况

经对周某飞尸体检验发现：口、鼻腔血迹；前额部擦挫伤；左眼睑散在擦挫伤；鼻背部散在擦挫伤；左眼球红肿出血；下颌擦伤；左顶部裂创；左侧肋骨多发骨折，伴左侧胸腔积血；体表多处擦挫伤。结合案情，综合分析认为，周某飞所检见损伤符合挤压伤特点；其死因符合挤压致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

周某飞实施设备检修过程中未按规定停机并挂检修牌，导致王士磊接到恢复启动指令后直接操作启动设备，挤压到在设备内部的周某飞，直接导致事故发生。

（二）间接原因

上海永茂泰汽车零部件有限公司未教育、督促从业人员严格遵守本公司安全规章制度及安全操作规程；未通过技术、管理措施，及时发现并制止本次事故中存在的违规作业行为及安全隐患。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1、永茂泰公司维修人员周某飞实施设备检修过程中未按规定停机并挂检修牌，导致王士磊接到恢复启动指令后直接操作启动设备，直接导致事故发生，鉴于本人已在本次事故中死亡，建议不予处罚。

2、上海永茂泰汽车零部件有限公司机加工副总范华未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，建议区应急局依法给予范华个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海永茂泰汽车零部件有限公司未教育、督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程；未通过技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，建议区应急局依法给予上海永茂泰汽车零部件有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

上海永茂泰汽车零部件有限公司应加强现场安全管理工作，加强本单位的安全检查巡查，贯彻落实隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，同时通过安全检查巡查等技术、管理措施督促从业人员严格执行本单位安全规章制度及操作规程，谨防事故发生。

上海永茂泰汽车零部件有限公司“5.27” 

 机械伤害死亡事故调查组       

    2021年7月15日