上海浦腾水电安装工程有限公司“9.14”触电一般事故调查报告 2022-10-15
2022年9月14日上午7时15分许，上海市青浦区天辰路2999号上海巨浪环保有限公司厂区内2号车间处，一名施工人员（衣某元，男，上海青浦人，70岁）在检修线路过程中，不慎触碰带电线缆，导致触电。事故造成1人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2022〕21号）等相关法律法规和文件，区应急管理局，上海市公安局青浦分局、区总工会、青浦工业园区成立“上海浦腾水电安装工程有限公司“9.14”一般事故”调查组。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，上海浦腾水电安装工程有限公司“9.14”一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
上海浦腾水电安装工程有限公司（以下简称：浦腾水电公司），统一社会信用代码：91310118750576869U，成立于2003年05月29日，类型：有限责任公司（国内合资），住所：青浦区白鹤镇白石路2549号F8号，法定代表人：叶培根，注册资本：人民币50万元整，经营范围：水电安装，商务咨询服务，销售日用百货、五金交电、建材、金属材料（除专控）、水电零配件、机械设备。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
经调查，2022年9月14日上午7时15分许，上海巨浪环保有限公司厂区内2号车间处，施工人员衣某元在车间二层平台西南角检查线路过程中，不慎触碰带电线缆，导致触电。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场负责人立即拨打120呼救，将衣某元送青浦中山医院经抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡。
死者信息：衣某元，男，上海青浦人，70岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约人民币83万元整。
四、司法鉴定情况
2022年10月14日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2022】病鉴字第490号），经对衣某元尸体检验发现：双侧球、睑结膜出血；双手指甲床发绀；左拇指指间关节掌侧皮肤及左示指近节指间关节桡侧批复经组织学检查证实为电流斑；体表多处擦挫伤。综合分析认为，衣某元死因符合电击死。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
施工人员在未做防护的情况下实施涉电作业，导致触电，直接导致事故发生。
（二）间接原因
1、施工人员未具备电工操作证，实施涉电作业。
2、施工人员安全防护不到位，未做防护实施涉电作业。
3、施工单位未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未对施工人员进行培训教育。
六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
叶培根，上海浦腾水电安装工程有限公司法定代表人，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未对本单位从业人员进行安全培训、教育；未及时发现并制止从业人员的违规作业行为，对本次事故负有管理责任。
建议区应急局依法给予叶培根个人行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海浦腾水电安装工程有限公司，未建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程；未对本单位从业人员进行安全培训、教育；未及时发现并消除事故隐患，对本次事故的发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海浦腾水电安装工程有限公司行政处罚。
七、事故预防与整改措施
（一）深刻吸取事故教训，加强特种作业审批
相关单位应当深刻吸取事故教训，针对本次事故暴露出的问题，严格审查本单位特种作业审批流程，规范本单位特种作业审批工作，确保特种作业受监受控。
（二）强化体系建设，健全本单位安全生产规章制度
相关单位应当建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。要求施工人员培训教育到位，确保作业人员持证上岗，作业现场防护健全。
（三）巩固现场安全管理，压实安全生产主体责任
相关单位应当严格落实本单位安全生产主体责任，强化作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
八、附件
（一）调查组的组建
上海浦腾水电安装工程有限公司“9.14”
触电一般事故调查组
2022年10月14日